乙肝特殊人群的抗病毒治疗

　　1、记者问：目前我国慢乙肝患者长期抗病毒治疗最关注的几个问题是什么？
　　潘晨教授：我国当下仍有非常庞大的慢性乙型肝炎患者群体，1998年拉米夫定（LAM）上市以来，部分患者开始抗病毒治疗，现患者的老龄化、合并症不断增多，对这类特殊人群在抗病毒治疗的过程中对疗效和安全性提出了更高的要求，不仅兼顾疗效、耐药性还需要关注骨、肾安全性，合理选择或换用对患者最适合的抗病毒药物将成为慢性乙型肝炎治疗的重要决策点。
　　2、记者问：您觉得应该如何避免患者耐药呢？
　　潘晨教授：2019年中国指南推荐初治患者首选强效低耐药药物丙酚替诺福韦、富马酸替诺福韦、恩替卡韦（TAF、TDF、ETV）或聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）治疗，不建议选用阿德福韦酯（ADV）或拉米夫定（LAM）；正在应用非首选药物治疗的患者，建议换用强效低耐药药物。有口服核苷类（NA）经治史的患者应首选TDF或TAF，不推荐用ETV。
　　3、记者问：那如果患者已经出现耐药，特别是多药耐药应该怎么治疗呢？
　　潘晨教授： 实验证实TAF对带有其他口服核苷类药物耐药突变的HBV毒株具有高活性。TDF在ETV或ADV耐药患者中也可以维持高病毒学应答率。对于有预存耐药的初治患者，TAF或TDF的抗病毒效果优于ETV。因此，无论是初治还是经治患者，TAF都或为更优的抗病毒治疗选择。
　　长期使用TDF治疗对于肾脏和骨骼还是有一定影响的，需要随时观察。
　　4、记者问：那遇到应答不佳的患者，您是如何处理的呢？
　　潘晨教授：2019年指南最大的亮点也体现在抗病毒治疗的适应症拓宽，可以依据血清ＨＢＶ ＤＮＡ、ＡＬＴ水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病毒治疗；动态评估比单次检测更有临床意义。
　　血清ＨＢＶ ＤＮＡ 阳性的慢性ＨＢＶ 感染者，若其ＡＬＴ 持续异常（＞ ＵＬＮ）且排除其他原因导致的ＡＬＴ 升高，建议抗病毒治疗。存在肝硬化的客观依据，不论ＡＬＴ 和ＨＢｅＡｇ 状态，只要可检测到ＨＢＶ ＤＮＡ，均应进行积极的抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化者，若ＨＢＶ ＤＮＡ检测不到但ＨＢｓＡｇ阳性，建议抗病毒治疗。
　　血清ＨＢＶ ＤＮＡ 阳性、ＡＬＴ 正常患者，如有以下情形之一，则疾病进展风险较大，建议抗病毒治疗：
　　（１）肝组织学存在明显的肝脏炎症（≥Ｇ２）或纤维化（≥Ｓ２）；
　　（２）ＡＬＴ 持续正常（每３个月检查１ 次，持续１２ 个月），但有肝硬化／肝癌家族史且年龄＞３０ 岁；
　　（３）ＡＬＴ 持续正常（每３ 个月检查１ 次，持续１２ 个月），无肝硬化／肝癌家族史但年龄＞ ３０ 岁，建议肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；
　　（４）有ＨＢＶ 相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。
　　如果患者出现了应答不佳，指南指导意见为：
　　（１）ＣＨＢ 患者：采用ＥＴＶ、ＴＤＦ 或ＴＡＦ 治疗４８ 周，若ＨＢＶ ＤＮＡ＞２ ×１０３ ＩＵ／ ｍｌ，排除依从性和检测误差后，可调整ＮＡｓ 治疗方案（采用ＥＴＶ 者换用ＴＤＦ 或ＴＡＦ，采用ＴＤＦ 或ＴＡＦ 者换用ＥＴＶ，或２ 种药物联合使用）。也可以联合Ｐｅｇ － ＩＦＮ － α治疗。
　　（２）乙型肝炎肝硬化患者：采用ＥＴＶ、ＴＤＦ 或ＴＡＦ 治疗２４ 周，若ＨＢＶ ＤＮＡ ＞２ ×１０３ ＩＵ／ ｍｌ，排除依从性和检测误差后，建议调整ＮＡｓ 治疗方案（采用ＥＴＶ 者可改用ＴＤＦ 或ＴＡＦ，采用ＴＤＦ 或ＴＡＦ者可改用ＥＴＶ），或２ 种药物联合使用（ＥＴＶ 联用ＴＤＦ 或ＴＡＦ）。
　　记者问：如果出现骨肾安全性问题，如何处理呢？
　　潘晨教授： 欧洲肝脏研究协会2017版指南建议：存在骨肾安全性风险的口服核苷类药物初治慢乙肝患者优选TAF或ETV，TDF经治患者应换用TAF或ETV，且先前暴露于口服核苷类药物的患者应优选TAF。2019年中国指南推荐强效低耐药药物TAF、TDF、ETV这三种一线药物，在治疗不同类型患者的时候，我们要个体多方面考量，三个药品也各有侧重点，我们应该给与患者最适合的治疗。