了解肺栓塞的自然病程演变，干预策略这样定！丨OCC2021

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　要针对不同病变时期采取相应的治疗策略。
　　肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是临床上极其凶险的疾病，在第十五届东方心脏病学会议上，来自北京中日友好医院呼吸内科翟振国教授就肺栓塞的＂自然＂病程演变及干预策略的相关问题进行分享。
　　1、肺栓塞的发展过程
　　（1）急性期（2周之内）；
　　（2）亚急性期（2周-3个月）；
　　（3）慢性期（3-6个月）；
　　（4）慢性血栓栓塞性肺动脉高压（病程迁延至6个月以上）。
　　2、急性肺栓塞的结局-肺栓塞后综合征（Post-PE Syndrome）
　　急性PE发生后，患者静息或活动状态下的肺动脉血流动力学、右心功能状态及肺内换气功能等异常。表现以其他疾病不能解释的持续3个月以上的呼吸困难、活动受限、机体功能状态及生活质量下降等为主。
　　另外患者活动耐量与血栓栓塞程度明显相关，与以下两方面有关：
　　（1）在肺栓塞急性期，血栓栓塞程度与肺泡－动脉氧分压压力阶差及其相关指标的改变密切相关；
　　（2）在肺动脉压力持续升高的慢性病程中，呼吸困难及活动耐量减低与肺动脉残余血栓有关。
　　3、急性肺栓塞的＂自然＂病程演变
　　部分急性肺栓塞的栓子不溶，后期出现极化，未出现肺动脉高压时称为慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD），而出现肺动脉高压时，称为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
　　图1 PE演变过程
　　4、肺栓塞后发生CTEPH的机制
　　主要包括血栓栓塞和血管重构两种机制。
　　（1）血栓栓塞
　　血栓或机化组织的机械性梗阻是CTEPH患者主要发病机制。
　　图2 肺动脉血栓栓塞图示
　　（2）血管重构
　　①非栓塞部小肺动脉：肺动脉阻塞后，肺血流重新分布到非阻塞肺区，导致肺血流量增加，压力升高，以及内皮切应力增加；
　　②阻塞部位后小动脉：支气管动脉－肺动脉侧支形成，血流和压力增加。
　　图3 血管重构病理表现
　　5、CTEPH流行病学及疾病负担
　　（1）CTEPH通常被认为是急性PTE的并发症，50-75％的CTEPH患者有急性PTE病史。
　　（2）急性PTE后CTEPH的累积发生率尚不完全清楚，据报到，症状性PTE后发生后前两年CTEPH累积发生率为0.1％－11.8％。这种巨大的差异可能与转诊偏倚、缺乏早期症状和难以区分急性PTE和CTEPH等因素有关。
　　我国一项分析急性肺栓塞患者CTEPH发生率的研究在纳入了614例急性PE患者，中位随访时间为3.3年的随访期间，发现急性肺栓塞患者1年CTEPH的累积发生率为0.8％，2年时为1.3％，3年为1.7％。
　　图4 急性肺栓塞患者CTEPH发生率的研究
　　6、CTEPH相关危险因素，不容忽视
　　PE发展为CTEPH相关危险因素在临床中应注意。
　　图5 CTEPH相关危险因素
　　7、干预策略
　　（1）PE：规范抗凝、定期随访；
　　寻求PE相关的病因，治疗原发疾病；不同部位的血栓采取针对性措施；定期随访，准确把握停止抗凝的指征。
　　最新的指南均强调抗凝治疗的重要性，且提到新型口服抗凝药（NOAC）使用。
　　图6 抗凝治疗指南推荐
　　另外，翟振国教授特别强调，急性肺栓塞病人切忌轻易停抗凝药，他指出80%-85%的患者不能停药，对于病因明确且可去除的患者方可停药；而对于病因未明或病因明确不能去除的患者不可停抗凝药，应严格掌握停药的适应证。
　　不同指南关于需延长抗凝的近端深静脉血栓（DVT）人群推荐有所不同
　　图7 关于延长抗凝治疗的不同指南推荐
　　指南推荐远端DVT患者抗凝治疗至少3个月。
　　图8 不同指南对于远端DVT抗凝时间推荐
　　翟振国教授同时强调定期随访的重要性，对于急性肺栓塞后3-6个月随访无呼吸困难及功能受损但存在明确CTEPH风险因素/诱发因素的患者，需进一步随访观察并告知在症状出现时需及时就诊。
　　（2）CTEPD：早期发现、早期干预
　　PE患者随访过程中应尽快发现CTEPD人群，最近研究显示尽早干预利于提高患者的预后。
　　（3）CTEPH：综合治疗、延缓发展
　　临床处理手段主要包括手术肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）、介入治疗如肺动脉球囊扩张成形术（BPA）及药物三方面。
　　①肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA）
　　目前是CTEPH的主要治疗选择，而且是唯一可以治愈的手段。
　　主要过程是清除肺动脉内梗阻的血栓栓塞样物质。手术清除肺动脉分支后血流动力学会恢复正常，复杂手术需要外科专业技术，并且最好在有经验的肺动脉高压中心进行。
　　约1/3的患者在手术后会出现残留或者持续的肺动脉高压。
　　图9 PEA手术示意图
　　②肺动脉球囊扩张成形术（BPA）
　　BPA是通过扩张血管床网样组织形成的阻塞的肺动脉，以恢复肺动脉血流。目前BPA安全性明显提高，BPA相关肺损伤，是由导丝操作或球囊过度扩张造成机械性血管损伤所致。
　　图10 BPA示意图
　　③药物治疗
　　鸟苷酸环化酶激动剂：利奥西呱。
　　利奥西呱是指南推荐首选治疗CTEPH药物，唯一具备CTEPH适应证。
　　④康复治疗
　　尽管CTEPH的运动生理学与PAH相比略有不同，但我们有理由相信在两种患者康复治疗的作用是相似的。对于无法手术的CTEPH患者，康复治疗应该是有效和安全的。
　　尽管大多数在CTEPH和PAH中进行康复治疗的重要研究都是在三甲医院院内进行，但一些小型非随机研究表明，患者在家进行康复治疗也是一种安全有效的选择。在PEA或BPA之后，对CTEPH患者进行严密监测的低强度康复计划可作为标准护理。
　　小结：
　　PEA：清除近段血栓及增厚内膜；
　　BPA：扩张手术不可及的亚段肺血管；
　　靶向药物：不能手术的或术后存在残余肺动脉高压的患者；
　　康复治疗：提高患者生活质量。
　　目前综合治疗仍然是热议话题，PEA、BPA、药物三者相结合治疗或许可以帮助患者最终实现治愈。
　　翟振国教授在以上三种临床手段中强调了手术的重要性，并且强调病人手术治疗的前移，即在CTEPD阶段进行手术治疗。
　　CTEPD患者PEA手术标本与CTEPH患者相似（图11）；CTEPD患者PEA术后心功能和运动功能改善（图12）；CTEPD患者PEA术后长期随访结果良好（图13）。
　　图11 CTEPD患者PEA手术标本
　　图12 CTEPD患者PEA术后心功能和运动功能情况
　　图13 CTEPD患者PEA术后长期随访结果
　　总结
　　最后，翟振国教授在总结中提到两点：
　　1、肺栓塞后的血栓机化和微血管病变导致CTEPH的发生发展，对于急性肺栓塞的病人一定不要放置不管，部分患者可进展为CTEPH。
　　2、要针对不同病变时期采取相应的治疗策略。
　　2021年5月27日-30日，
　　第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）
　　于线上线下同步召开。
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　　本文来源：医学界心血管频道
　　本文作者：小白
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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