正性肌力药物治疗急性心衰，要考虑这3步！丨OCC2021

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　　第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）于2021年5月27-30日在上海通过线上线下相结合的形式举行，大咖云集，共话心血管领域前沿与热点。
　　急性心衰的是一组有多种病因，临床表现各异的综合征，其症状和体征迅速发生和恶化，通常危及生命并需要紧急治疗。而在急性心衰的治疗中，正性肌力药起着重要的作用。
　　在第十五届东方心脏病学会议上，来自北京医院心脏中心的杨杰孚教授就急性心衰的分型、正性肌力药的作用机制及分类、正性肌力药物的临床应用三个方面为我们带来了精彩的分享。
　　类型不同、治疗目标和原则也不同
　　急性心衰根据是否有淤血分为湿和干，根据是否出现外周组织低灌注情况分为暖和冷。分型不同，治疗方案也不同。
　　2018版中国指南推荐，急性心衰患者应在早期阶段，使用临床特征评估有无充血和外周低灌注，采用如下图的优化管理方案：
　　图1 管理方案
　　现阶段，不同类型急性心衰的治疗原则不同，需要根据血液动力学特点决定早期药物的选择，如容量负荷过重时使用利尿剂；压力或容量负荷过重时使用血管扩张剂；低血压、低灌注、低心排量时使用正性肌力药。
　　而对于急性单纯右心衰有以下治疗原则：
　　l 避免使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡；
　　l 急性右心室梗死：积极行冠脉血运重建；若没有左心衰竭和肺水肿，首先扩容治疗，扩容后仍有低血压者建议使用正性肌力药物；
　　l 急性肺栓塞：心源性休克或持续低血压患者，首选溶栓治疗。伴心源性休克患者不推荐大量补液，低心排量伴血压正常时可谨慎补液。
　　正性肌力药的作用机制及分类
　　一、洋地黄类
　　1、作用机制：抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶，使细胞内Na+上升，K+下降，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+上升，发挥正性肌力作用。
　　图2 洋地黄类作用机制
　　2、洋地黄类药物的选择及剂量对比
　　图3 洋地黄类药物的选择及剂量对比
　　3、洋地黄类药物使用注意事项：
　　l LVEF<35%，有严重心衰症状、低血压患者可为初始治疗方案；
　　l 不宜轻易停药；
　　l 不宜用于HFpEF；
　　l 不宜用于无症状患者。
　　4、洋地黄禁忌症和慎用的情况：
　　l AMI后24h内、严重心肌缺血、重症心肌炎伴严重心肌损伤的疾病早期应尽量避免使用；
　　l 低钾血症和低镁血症易引起洋地黄中毒、应监测血钾、镁水平；
　　l 伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者；
　　l 与能抑制窦房结或房室结功能的药物（如胺碘酮）合用时须谨慎；
　　l 肥厚梗阻型心肌病、预激伴房颤禁用。
　　二、多巴胺
　　多巴胺是内源性儿茶酚胺、去甲肾上腺素的前体，其药理作用呈剂量依赖性作用于3种受体。
　　小剂量（0.5～3μg/kg/min）作用于外周的多巴胺受体扩张肾动脉；中等剂量（3-5μg/kg/min）刺激β1受体，正性肌力作用；大剂量（5～20μg/kg/min）作用于β1受体、外周血管α受体，具有收缩血管的作用。
　　三、多巴酚丁胺
　　多巴酚丁胺作用于β1肾上腺素能受体，而对β2和α受体的作用极小。呈现剂量依赖性的正性肌力和正性变时作用。多巴酚丁胺作为短期使用，升高心输出量。但是要注意，对房颤合并急性心衰的患者，因其促进房室传导的作用，可使房颤的心室率加快，不利于病情的缓解。
　　四、米力农
　　米力农抑制磷酸二酯酶活性，使细胞内cAMP降解受阻，促进Ca2+通道激活，钙内流增加，心肌收缩力增加。收缩期时起正性肌力效应，舒张期时改善心室舒张。除此之外还能直接扩张肾小球入球小动脉，起到利尿作用。
　　五、左西孟旦
　　左西孟旦是新一代的细胞内钙增敏剂，不增加心肌耗氧量，不影响心室舒张。作用机制是使血管平滑肌ATP敏感性钾通道开放，具有扩血管作用。应用时需要监测血压和心电图，避免血压过低和心律失常的发生。
　　正性肌力药物的临床应用
　　正性肌力药物的使用需要考虑三步：识别患者、停药时机及使用时注意事项。
　　一、识别合适的患者
　　1、出现低心排量时可以使用正性肌力药，如SBP2mmol/L、SvO₂<60%、肝酶升高。
　　2、有充足的血容量，但患者血压还低者，可以使用正性肌力药。如CVP（中心静脉压）正常或升高、间歇使用机械通气时IVC内径变化率或SVC内径变化率、补液实验阴性（充盈压的增加不提升CI）等。
　　二、停药时机
　　症状缓解、生命体征好转、有创检测指标改善（CI，PCWP）、血清乳酸降低、恢复利尿效果、超声心动图指标改善。
　　三、使用注意事项
　　l 血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用正性肌力药物；
　　l 当患者器官灌注恢复和/或淤血减轻时则尽快停用；
　　l 药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应调整，强调个体化治疗；
　　l 血压正常、无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用此类药物；
　　l 因低血容量或其他可纠正因素导致的低血压患者，需先去除这些诱因再权衡使用；
　　l 常见不良反应有低血压、心动过速、心律失常等，用药期间应持续心电、血压监测。
　　2021年5月27日-30日，
　　第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）
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　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：大头虾
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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