小心误诊!这例ST段抬高不是STEMI
*仅供医学专业人士阅读参考
易误诊病例,避免大家临床踩坑
心电图是诊断ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的基础,但是应该注意的是,其他情况也可表现为STEMI样心电图。
近期JACC发表的一篇病例描述了由严重电解质紊乱引起的STEMI样心电图表现,一起学习!
一名77岁的女性患者近2日间断出现腹泻伴恶心、呕吐,无胸痛、胸憋、气短、大汗、腹痛等不适,遂就诊于急诊科。既往诊断为2型糖尿病及血脂异常,否认冠心病、高血压病等病史。平素规律口服阿司匹林、瑞舒伐他汀和二甲双胍片。
查体:血压140/70mmHg,心率75次/min,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心脏听诊未闻及明显杂音,腹部查体(-),双下肢无水肿。心电图如图1所示:
图1 入院心电图
心电图示I、aVL和V2导联ST段抬高,下壁和胸前导联ST段压低伴广泛导联T波改变。
经胸超声心动图显示左心室功能完好,未见节段性室壁运动异常,各瓣膜未见明显异常。血常规、C反应蛋白和肝酶水平正常,肌酐 (61.9mmol/L)。心肌肌钙蛋白I在3次连续测定水平升高(0.06、1.85和1.61mg/L)。
钾为2.6mmol/L(正常范围为3.5-5.0mmol/L),钙为5.8mg/dL(正常范围为8.5-11mg/dL),镁为0.3mg/dL (正常范围为1.9-2.5mg/dL)。
考虑患者无典型胸痛症状、超声心动图未见明显室壁运动异常,结合肌钙蛋白I水平,暂不考虑行急诊冠脉造影,予纠正电解质紊乱对症治疗,复查心电图见图2:
图2 复查心电图
心电图示:各导联ST段逐渐回落至基线水平,I、aVL和V2导联仍可见倒置T波,遂行冠状动脉造影,进一步除外冠状动脉疾病(图3)。
图3-4 冠脉造影图示
冠脉造影结果示:左主干未见明显异常,前降支中段约50%狭窄,回旋支及右冠未见有意义狭窄。待电解质水平恢复正常后,患者出院,嘱院外定期复查电解质水平。
该病例中患者没有急性冠脉综合征典型的胸痛症状、体征和超声心动图改变,心电图I、aVL和V2导联ST段抬高,下壁和胸前导联ST段反向压低,支持STEMI诊断,但是仔细观察可见其他导联也有不典型的非上斜型ST段抬高,伴有不对称、双相T波倒置。
此外,QT间期延长(600ms),与代谢性心肌损伤一致,而不是缺血性心肌损伤心电图改变。
血清总钙<2.1mmol/L或离子钙<1.0mmol/L时,认为存在低钙血症。当发生低钙血症时,心肌动作电位2相延长,而3相无明显影响,故总动作电位时程延长,另外低钙血症常可导致ST段抬高,其机制尚不清楚(可能是由于低钙血症可引起冠状动脉痉挛导致)。
其他心电图改变还包括:
①ST段平直延长;②T波直立,当血钙严重降低时T波可平坦甚至倒置。伴高钾血症时ST段延长,T波窄而高尖;而伴低钾血症时ST段延长,T波平坦,U波明显;
③QT间期延长,但QTc间期很少超过正常的140%;
④心率、心律、PR间期,以及P波、QRS波等均无明显影响。
图5 低钙血症心电图
心电图示ST段平直延长,QT间期延长。测血钙1.08mmol/L。
图6 低钙血症心电图表现
心电图示ST段平直延长,无上下偏移,心率、心律、PR间期及P波、QRS波等均未明显改变。测血钙1.25mmol/L。
总之,临床上心电图表现ST段抬高可由多种因素导致,包括电解质紊乱、心肌炎/心包炎和肺栓塞等。因此,应结合临床表现综合对心电图进行解释,单靠心电图本身并不能诊断STEMI,必须避免单一线索诊断的惯性思维。
补充:
临床上低钙血症常见于慢性肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能减退、甲状腺部分切除术后、急性胰腺炎、骨质疏松症、肝性昏迷、严重呕吐、长期腹泻或钙盐摄食过少等。
低钙血症病因的鉴别诊断流程参见附图。
图7 低钙血症鉴别诊断
参考文献
[1]Merlo A C, Pescetelli F, Ameri P, et al. Not Every ST-Segment Elevation Is a STEMI[J]. Case Reports, 2021, 3(2): 283-285.
[2]刘光辉.低钙血症:容易忽视的内科急症[J].医师在线,2019,9(23):27-28.
[3]张海澄.电解质紊乱与心电图[J].心电图杂志(电子版),2013,(2):122-126.
本文首发:医学界心血管频道
本文作者:小白
责任编辑:詹雨 刘凤玲
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