低钾血症患者补钾后突然死亡，一定要警惕这些教训

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　到底是补慢了还是补多了……
　　低钾血症在临床上时不时会碰到，那么是不是钾低就补钾呢？这里有一个低钾血症补钾后死亡的案例分析，值得大家从中借鉴如何正确处理血钾异常。
　　病例
　　患者男，27岁，因＂鼻塞一年＂入院。术前评估无系统性疾病、无家族史、遗传性疾病病史。入院诊断：鼻中隔偏曲，慢性鼻炎。
　　2019-08-20 行矫正手术。术前未插尿管、术中未进行血钾监测、术前术后也未记录尿量。术后予以禁食，静脉输注抗生素及补液等对症治疗。
　　2019-08-21 2:00，患者出现全身无力，心率降低，血压显示110/50mmHg，遂予以补液（葡萄糖正常补液）治疗，血清采血送检验科。
　　2019-08-21 3:00，患者血钾1.4mmol/L（参考范围3.50-5.50mmol/L），立即给予静脉补钾。
　　2019-08-21 4:00，患者出现心室纤颤、心脏骤停，抢救无效，死亡。
　　初步讨论
　　在病例的初步讨论中，参与医生对致死原因的推测分为了两派：
　　▎血钾异常要考虑的基本知识点：
　　1.人体98%的钾都在细胞内，我们能测到的只有血钾
　　当出现低钾血症的时候，我们所知的仅仅是血液中钾离子浓度下降，细胞内是否低钾，是无法测得的。
　　因此，当面对患者低钾的时候，我们要考虑两种思路：第一，患者是真的缺钾，血液和细胞内同时低钾；第二，患者总钾并不低，仅仅是血液中低钾，很可能钾被细胞摄取，这种情况叫做＂重分布性缺钾＂，即钾总量没有下降，患者并不缺钾，只是血钾进入了细胞，＂重分布＂了。
　　2.见尿补钾！见尿补钾！见尿补钾！
　　人体排出钾的通路非常有限，只有三种：1） 尿液；2）粪便；3）大量出汗。其中2和3的排出量都十分有限，临床上主要依靠的手段是尿液排出。
　　总体来说，补钾需要谨慎的一点就在于，一旦我们补进去了，要拿出来就很难了。所以，见尿补钾。
　　3.胰岛素对血钾的调节作用
　　这是一个容易被忽略的点，胰岛素除了我们熟知的调节血糖的作用，还对血钾有着单独的作用。胰岛素会促进细胞对钾的摄取，让更多的钾进入细胞，因此胰岛素升高可能降低血钾。
　　4.高血钾症和低血钾症都会引发心律失常
　　复盘病例
　　现在我们回头再来看这个病例的处理思路和可以选择的其他思路。
　　1.患者的低钾血症是怎么来的？
　　患者为年轻男性，其进行的鼻中隔矫正手术是一个死亡率接近为0的小手术。
　　患者在术后禁食期间，医生予以静脉补液，除了抗生素之外补充了葡萄糖。此后患者被发现出现了严重的低钾血症，血钾仅1.4mmol/L（参考范围3.50-5.50mmol/L）。
　　这个低钾血症是如何出现的？患者是真的缺钾吗？患者没有尿崩、没有腹泻，没有大量失钾的机会，为什么会低钾血症？
　　因为补液补了葡萄糖，葡萄糖导致胰岛素升高，细胞摄入钾加强，血钾下降。也就是说患者总钾并不少，他是重分布性缺钾。但是另一个问题来了：普通人并不会因为补充葡萄糖就出现如此严重的低钾血症。
　　患者本身患有低钾性周期性麻痹（Hypokalemic periodic paralysis），他的细胞K+通道功能异常，Na+-K+泵活性增强，导致了低钾血症的发生。低钾性周期性麻痹的一个典型症状是周期性麻痹，同时它是一种遗传病。患者本人有周期性麻痹的症状，他的亲戚当中也存在周期性麻痹的家族史。
　　低钾性周期性麻痹在平时可能并不严重，虽有症状，但未必会影响患者生活，本例患者此前并不知道自己患有此病。
　　2.低钾血症补钾问题
　　低钾血症会引发心律失常、麻痹、横纹肌溶解、呼吸肌无力等严重并发症，并可能出现危及生命的情况，在这一病例中，患者在症状上出现了明显的全身无力，由下肢开始表现，无法抬腿，同时实验室检查出现明显的低钾。
　　当时管床医生请来了心内科医生会诊，心内科会诊表示从症状到检查结果都符合低钾血症的诊断。最终对患者进行了静脉补钾。
　　一般情况下，补钾首先考虑口服补钾，因为口服补钾吸收较少，相对安全。静脉补钾在紧急情况下使用，有条件应该优先使用静脉泵，本病例条件有限，选择的是静滴。
　　本病例从检查报告上看，确实是严重低钾，医生紧急情况下选择静滴是适当的（此处仅指条件有限的情况下或紧急情况下补钾方式适当）。
　　3.患者室颤死亡，为何？
　　复盘到现在，我们已经能想到是由于患者无异常尿液增加，未能做到见尿补钾，因此在总量不缺的情况下补钾，钾补到身体里出不来，机体发生反跳性高血钾，因此出现了心律失常，继续加重出现了室颤，最终发生了死亡。
　　实际上医院进行了及时和反复的抢救，为什么最终患者还是走向了最坏的结局呢？因为作为旁观者在这里复盘的我们能意识到这是出现了高钾血症，但当事医生当时并不能意识到这点。
　　由于没有能考虑清楚为何出现了低钾血症，因此难以推断出高钾血症的发生。又由于没有条件进行床旁血气分析，也无法从检查报告中获知这一点。
　　所以他们是按照低钾血症来进行抢救的，患者最终未能救回。
　　4.高钾血症如何救治
　　高钾血症的救治分为三步走。
　　第一步是最关键也是最重要的：解决心脏毒性。
　　如果这一步没有做好，后面也不用治了。采取的方案是注射钙剂，原因是：
　　Ca2+ 可以使RP与阈电位的距离接近正常，心肌细胞的兴奋性恢复；
　　增强心肌细胞的收缩性；
　　增强自律性。
　　第二步，降低血钾浓度。
　　对，这个才是第二步，保住心脏是首要任务。由于人体排钾的方式非常有限，因此要同时采取让血钾进入细胞内，并促进肾脏排钾的措施：
　　注射碱性溶液：纠正酸中毒（因为高钾血症患者大多可出现酸中毒），恢复肾脏排K+；
　　静滴葡萄糖-胰岛素溶液（即前面提到的胰岛素可促进细胞吸收血钾，把血钾降下来）。
　　第三步，可考虑血液透析。
　　通过血透的方式把钾过滤掉。
　　经验教训
　　1.问病史还是要详细。患者虽然不知道自己患有低钾性周期性麻痹，但麻痹的症状是可能问出来的。
　　2.见尿补钾。患者没有尿崩没有腹泻，钾去哪里了？当事医生没有进一步思考这个问题，甚至会诊的心内科医生也没能整体把握病情，最终院方凭症状和检查报告采取了应对措施。只要在这里进一步思考，就可能发现是重分布性缺钾。
　　3.实际上医生在每一步都做了他认为最能挽救患者的选择，但是由于未能正确找出血钾低的原因，导致了此后每一步都使得患者的情况更为严重，最终致命。
　　4.我们平时对于病例尤其是预后不好的病例，还是要多思考，即便自己已经做了当下最好的选择，也可以想一想，是否有更深层次和被忽略的原因，是否可以改进。
　　四川大学华西医学院袁副教授点评
　　医生不怕患者的病情重，他怕的是不知道怎么回事。由于没有弄清事实，这位医生做的每一步试图挽救患者生命的措施，都成了患者的＂催命符＂。
　　上海交通大学医学院附属瑞金医院某教授点评
　　正常情况下在补钾过多时，尿钾也会随之增加。而这位患者在术前术后并未记录尿量及尿钾水平，不排除肾功能存在问题。
　　其次，这位患者有遗传性低钾性周期性麻痹，术前并未能询问出患者有遗传病史，不能排除低血钾引起的呼吸肌麻痹所导致的死亡。
　　另外，患者若存在低钾，床旁心电图应会有特征性表现，该病例也未体现。
　　还有一点就是，很多基层医院的五官科等科室，因为手术小，不太关注患者的病史和电解质水平，这位患者甚至都未插尿管，值得警醒！
　　后询问当事医生，当事医生表示，他们医院当时没条件做24h尿钾，但他们也并未想到要监控患者术前术后的尿量。此外，病历记录和抢救记录也没有床旁心电图记录，他们既未在患者补钾前询问尿量情况，也未在补钾后关注尿量情况。
　　关于这个病例，你有什么想补充的，欢迎留言讨论！
　　本文来源：医学界神经病学频道
　　病例来源：四川大学华西医学院生理学病例剖析
　　本文作者：姜飞熊
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
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