孕妇发生宽QRS波心动过速，室速还是室上速？丨深度解析

　　*仅供医学专业人士阅读参考
　　北京大学人民医院名家大咖解读病例，分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容，敬请关注《医学界·心电解剖室》！
　　昨日，我们推送了一则病例：孕妇发生宽QRS波心动过速，室速还是室上速？丨答题 你是否已经找到答案了呢？
　　病例解析
　　宽QRS波心动过速的鉴别诊断，是临床常见的情况，也是一个复杂的问题。对于一个27岁女性，怀孕8个月，突发心悸3小时而入院，入院心电图提示为宽QRS波心动过速，心率在180次/分左右（图1），就很棘手和尴尬。
　　图1：患者发作的宽QRS波心动过速。
　　特殊的室上速才会呈现为宽QRS波，但室速又常有心脏结构异常的基础，所以对于该患者，无论室速还是室上速，都有难以解释的地方，势必需要经过一番仔细而困难的鉴别。
　　尤其患者入院前在外院曾静推腺苷，但心动过速并未终止，似乎又给室速的天平增加了一些筹码，那么，这宽QRS波心动过速的机制到底为何？下一步我们又该如何处理呢？
　　笼统来说，对于宽QRS心动过速，无非有如下几种机制：
　　1、室速，尤其对于伴有器质性心脏病者，发作的宽QRS波心动过速，多为室速；
　　2、室上性心动过速伴有差异性传导或束支传导阻滞，无论是房室结折返性心动过速，还是房室折返性心动过速，伴有差异性传导，或者本身即存在束支传导阻滞时，也呈现为宽QRS波；
　　3、预激前传，无论是窦速，房速伴有的预激前传，还是逆向型房室折返性心动过速，由于其传导是沿着旁道直接插入心室，因而呈现为宽QRS波也是理所应当的。
　　因为机制不同的宽QRS波心动过速引起的血流动力学改变可以截然不同，而且室速、机制不同的室上速、其他情况引起的宽QRS波心动过速的药物与非药物治疗的理念均显著不同，这使宽QRS波心动过速的鉴别诊断十分重要，成为长期以来临床和心电学探讨与关注的热点。
　　宽QRS波心动过速的鉴别诊断标准与鉴别流程，近50年来不断被提出。宽QRS波心动过速的最早鉴别标准于1965年由 Sandler和Marriott 提出，其后又有多位学者提出不同的鉴别诊断标准和流程。有人统计，几乎每隔10年就有一种新方法被提出。
　　在诸多的方法中，我们简要介绍其中的三种。比如Brugada流程法，当胸前导联无R/S移行，RS间期>100ms，存在房室分离，或者V1、V2/V6导联符合室速形态时，诊断为室速，均不符合时，考虑为室上速（图2）。
　　图2：常用的室速鉴别方法，Brugada法和Vereckei法。
　　以及常用的Vereckei方法，观察的主要是有无房室分离、aVR导联其实为R波、QRS波群形态和Vi/Vt数值，对于存在房室分离，aVR导联其实为R波，QRS波群不符合典型的束支传导阻滞，Vi/Vt<1者，考虑为室速。
　　最后需要介绍的是近来提出的室速积分法，一共提出了7项标准，共计8分，积分≥3分者，考虑为室速（图3）。
　　图3：室速积分法的具体标准，积分为0-1者，考虑为室上速，积分为2者，室上速和室速均有可能，积分≥3者，考虑为室速。
　　回到我们的患者，如应用Brugada方法，V2导联存在R/S图形，但R波达峰时间>100ms，符合室速的诊断；如按照Vereckei方法，aVR导联初始为Q波，Vi/Vt<1，室速形态不符合典型的束支传导阻滞形态，也符合室速的诊断；按照室速积分法，V1导联为R波，II导联达峰时间>50ms，积分2分，存在室速的可能。
　　多项标准，指向该孕妇发作的宽QRS波心动过速就是室速。
　　要与到就诊时，患者心动过速持续时间已经比较长，患者当前心悸明显，虽然血流动力学相对稳定，还是给予了电复律的治疗。电复律后宽QRS波心动过速终止，恢复窦律（图4）。
　　图4：电复律后，患者心电图提示为A型预激，结合前面的病史，预激综合征诊断明确。
　　看到这样的图，我想很多支持室速的专家和同道可能感到有些吃惊，因为这明显的A型预激，提示前面的宽QRS波心动过速，应该和预激相关。
　　此时再去看II导联，发现其QRS波后都跟随一个倒置的P波，说明P波来自于室房逆传，发作的应该是逆向型房室折返性心动过速。
　　患者心动过速发作不频繁，可继续观察，妊娠结束后尽早行射频消融手术，如当前频繁发作不能终止，也可考虑在心腔内超声的指导下，行室上速的无射线消融。
　　对于这种预激前传相关的宽QRS波心动过速，是很多宽QRS波鉴别方法的盲区，多掌握一些鉴别诊断的方法，有时可能发挥互补的作用。
　　另外本例患者很重要的一点在于，一直没能发现室上性夺获、房室分离等高度特异的室速诊断标准，因而造成了鉴别诊断的误导。
　　室速积分法，发挥了一定的作用，至少没有为室速的错误诊断提供足够的积分。从临床实际出发，让诸多的心电图标准回归临床，知道临床的诊治，才能使得这些枯燥的标准和积分，焕发出生命力。
　　参考文献：
　　[1]. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new ap- proach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation. 1991;83:1649–1659.
　　[2]. Arruda MS, McClelland JH, Wang X, Beckman KJ, Widman LE, Gonzalez MD, Nakagawa H, Lazzara R, Jackman WM. Development and validation of an ECG algorithm for identifying accessory pathway abla- tion site in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:2–12.
　　[3]. Antunes E, Brugada J, Steurer G, Andries E, Brugada P. The differential di- agnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex on the 12-lead ECG: ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia with aberrant intraventricular conduction, and supraventricular tachycardia with antero- grade conduction over an accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol. 1994;17:1515–1524.
　　[4]. Gunaseelan Rajendran, Balamurugan Nathan, Vivekanandan Muthu Pillai. Wide QRS complex tachycardia in a young pregnant woman. Circulation. 2020;142:2278–228.
　　本文首发：医学界心血管频道
　　本文作者：何金山 李学斌
　　责任编辑：詹雨 刘凤玲
　　版权申明
　　本文原创 如需转载请联系授权
　　- End -
　　投稿/转载/商务合作，请联系：yxjxxg@yxj.org.cn