十三年前双肘长出痛风石，取石手术后为何急性痛风疼痛加剧？

　　时间过得真快，一转眼2020年就去了一大半，而我从事痛风诊疗也有15年的时间。15年前，风湿免疫学领域没有手术、没有免疫吸附、经筋刀，也没有中西医结合治疗。有的就是药物治疗，有些卫生院甚至只用秋水仙碱治疗痛风。患过痛风的人都知道，秋水仙碱在急性痛风性关节炎发作时，算得上一线药物；但是具体选择哪类药物也需要结合患者的肝肾功能、有无胃肠道疾病等合并症的情况，根据痛风患者自己的意愿进行个体化选择。
　　无论秋水仙碱，还是非甾体消炎药以及糖皮质激素，对付痛风急性发作时还是可以的，但是痛风的治疗，长久还是需要降尿酸。但是在以前，很少有人能注意到这点，痛的时候用药不痛的时候不管不顾，似乎成为了治疗原则。而到了现在，痛风的病因清晰、病理清楚、治疗方案也明确，早先被耽误了的痛风患者，也似乎看到了希望。
　　前两天，我就遇到了这样一位患者，痛风患者余先生58岁，趁着十一长假来成都看病。进到诊室，就把衣袖捋起来，亮出双肘上鹌鹑蛋大小的痛风石：＂刘医生，您说我这双肘上两个斤把重的石头，能不能取下来？＂
　　余先生双肘关节痛风石发现痛风石要做什么检查？
　　余先生很着急：＂刘医生，我这痛风石长了十三年了，今天到您这里来看病，就是想知道，这石头能不能取，身上的石头取下来了，我心上的石头就落地了。＂
　　我＂呵呵＂笑了起来，余先生这番话把我逗乐了：＂余先生，我要是现在立马回答您说能取，估计您也不会相信。哪有医生看一眼你的病就知道怎么治的？中医还讲究望闻问切呢？何况西医也要做各种检查才能知道啊。＂
　　余先生估计在生活中也是急性子：＂刘医生，那您说说，我要做哪些检查啊？＂
　　尿酸盐晶体模拟图
　　患上痛风长出痛风石，意味着进入了慢性痛风性关节炎期，在确诊的同时，要进行详细的检查来确认症状，最基本的检查有这些：血尿酸水平检查：一般高尿酸≥420μmol/L，检查时要注意停用影响尿酸排泄的药物至少5天，避免高嘌呤饮食和饮酒至少3天，避免剧烈运动至少2天，清晨空腹状态下抽血检查。尿尿酸水平检查：一般检查24小时尿尿酸，在正常饮食5天后，应低于1000mg/天；低嘌呤饮食下，应低于600mg/天，如果肾功能受损，检查结果会受影响。肾功能情况检查：常规进行尿常规检查和肾功能测定，同时检查尿液的pH值是否在6.2~6.9的范围内。血常规情况检查：慢性痛风性关节炎的活动期会出现血沉增块、CRP升高、白细胞升高等情况。X线检查：可以检查出来痛风石造成的软组织肿块或骨内肿块，关节间隙是否变窄或显示，关节纤维强直、骨性强直畸形、软骨下骨质破坏、关节腔积液等。肌骨超声检查：出现痛风石，尿酸盐结晶在关节及软骨表面呈现不规则线状沉积，表现为＂双轨征＂和＂暴雪征＂的特点，并能检测出痛风的滑膜炎症等。
　　肌骨超声下痛风石的＂双轨征＂怎么才能长出痛风石？
　　做完相关的检查，幸运的是，虽然痛风石给余先生的双肘带来了＂穿凿样＂骨侵蚀，但是骨质溶解和软骨钙化程度还不严重；不够幸运的是，余先生的尿酸虽然只有537μmol/L，但他的肾功能受损比较严重，肾内也发现了结石。
　　余先生忍不住问我：＂刘医生，我身边也有些朋友得了痛风，为什么就我长出石头，他们没有长呢？＂
　　我反问了他一句：＂余先生，为什么你患了痛风就没想过要做降尿酸治疗呢？还每天大块吃肉、大碗喝酒，毫不珍惜你的身体健康呢？＂
　　痛风石，又被称为痛风结节，由单核细胞和多个巨噬细胞包括尿酸盐结晶形成肉芽肿样物质。一般在痛风进入慢性痛风性关节炎期后容易出现，统计显示30%没有规律治疗痛风的患者在5年内可以形成痛风石，一般诊断痛风10年内就可以出现，当然前提条件是未规范诊疗，血尿酸控制较差。
　　围绕单钠尿酸盐（MSU）晶体中心核的痛风石细胞模型痛风石形成过程：痛风石常见于血尿酸控制欠佳的慢性痛风患者，患者长期血尿酸增高，体液中pH值下降，尿酸在酸性环境中大量与钠离子结合形成尿酸钠，沉积在各个组织器官。同时，痛风石不断向外周循环释放尿酸盐，也就是说出现痛风石后，简单的药物降尿酸治疗很难将尿酸降到达标值以下。痛风石出现的地方：痛风石多见于受压或易摩擦部位，常见部位是手、足、肘、踝及膝关节部位，总而言之就是远离心脏的关节部位，或是容易受凉的部位，这些部位局部温度和血液循环要较差，所以很少发生在髋、肩和脊柱关节部位。痛风石发展的过程：痛风石出现早晚和增长速度与血尿酸增高水平、高尿酸血症持续的时间及急性关节炎在同一关节发作次数呈正相关。痛风石一般初始在软组织堆积尿酸盐结晶，向内发展到骨和关节，向外扩大破坏软组织，让皮肤变得菲薄；向内扩散出现关节腔内尿酸盐结晶，骨髓可能出现炎症。痛风石大小和质地：痛风石一般质地较硬，形状像圆形石子，随着钠盐结晶不断沉积，痛风石的数量可以增加。痛风石小则数毫米如同沙砾，大则数厘米如同鸡蛋，甚至更大的痛风石可以累积赘生，同一个关节部位可以出现数个痛风石。
　　痛风石造成的骨侵蚀长出痛风石后该怎么办？
　　痛风石一旦出现，如果不及时治疗，就不会自行消退，而且随着疾病的迁延而逐渐增大。同时因为进入慢性痛风性关节炎期，出现急性疼痛的频率也会增加，一般疼痛不同于急性痛风性关节炎期，而是轻度到中度、累及痛风石关节的疼痛。
　　我对余先生说：＂余先生，您现在的痛风石，已经很难用药物溶解，恐怕只能手术取石了。＂
　　余先生说：＂刘医生，不是说痛风石可以溶解吗？＂
　　我回答他：＂是的，一般来说，如果刚开始出现痛风石，痛风石直径在1.5cm以下，通过积极的治疗，让血尿酸长期处在180~300μmol/L以内，经过一定的时间，痛风石可以完全溶解。＂
　　余先生继续问着：＂刘医生，经过多长的时间才能完全溶解呢？＂
　　我给他说了一个案例：＂四川大学华西医院一位风湿免疫科医生告诉我，我就不好说别人的名字。他有一位痛风石患者，石头1厘米左右大小，持续用药花了6年时间，痛风石终于溶解掉了。有的医生说，用什么药20~30天就能溶解，那是基本不可能的。＂
　　镜下尿酸盐结晶
　　余先生打破砂锅问到底：＂您能给我说说，痛风石溶解的原理是什么吗？＂
　　我笑了笑：＂余先生，形成时间较短的痛风石，其中沉积的尿酸还没有固定成型，还可以与血液中的尿酸自由交换，给予适当降尿酸治疗，就可以让痛风石的尿酸钠被吸收进入血液，再由肾脏排出。而长期存在的、较大的痛风石，已经硬化，也就失去了再被吸收融入血的可能。＂
　　余先生问：＂刘医生，您能告诉我，怎么给我取痛风石吗？＂
　　取痛风石，以前都是单纯的痛风石切除手术，而这种手术的缺点在于尿酸盐结晶无法清理干净，手术伤口较大不易愈合。现代医学进步后，有微创手术在可视的环境下进行治疗，相对来说对尿酸盐晶体可以清理更彻底，而且创口小加上专业的伤口护理可以让外科手术部位愈合容易些。
　　痛风石相当于一个巨大的尿酸盐库，不断向血液中释放尿酸盐，取痛风石的第一目的就是将这个尿酸盐库清除掉，从而降低体内尿酸总量，以免痛风进一步加重器官的损害，保持肾功能从而进一步治疗恢复肾功能。而其他目的包括保留和改善关节功能、利于控制痛风、矫正关节畸形和组织关节继续遭到破坏，恢复痛风石患肢功能和患者生活质量等。目前痛风石取石手术主要包括下面三种。关节镜下痛风石取石：采用局部麻醉，根据痛风石的发生部位及是否破溃决定具体取石的方法，对于皮下软组织内单纯痛风石直接摘除，对于关节部位痛风石用刮匙或刀刮除，对于关节腔内痛风石采用清洗，对于关节内结构病变部位进行修复。痛风石消融术取石：采用微创技术和可视设备结合，对于痛风石组织、关节或肌腱内的病变、关节表面软骨破坏、关节面间孔隙较大等，可以小切口抽吸、刮匙、器械清创、解开肌腱黏连部位、切除和固定关节位置保持肌腱功能。针刀镜微创取石：针刀镜相比关节镜创口更小，可以直接进行痛风石取石，同时通过液体的冲洗和器械的刨削切割，直接清除大量的晶体、痛风石和关节内游离体，在关节内进行分解、剥离和刮铲，清除关节、滑膜、软骨内的尿酸盐沉积和致炎因子。
　　针刀镜下取痛风石为什么取出痛风石后疼得更厉害？
　　再见到余先生，已经是十天后，他住院七天，节日过后便出院回到了南充市南部县。才回去几天，他又来到成都，还带着自己的老婆、儿子和儿媳。
　　也不管我的诊室里有没有病人，余先生一家人拉开门就进来。这次的余先生和十天前的余先生判若两人，十天前他刚来的时候，我们还有说有笑；十天后他来，已经是把我当作了＂仇人＂——他怒气冲冲地说：＂刘医生，你是个骗子！＂
　　我有点懵：＂怎么回事？您先坐下说。＂我示意我的助理去为他一家人端上几杯水。
　　余先生质问道：＂刘良运，你不是说痛风石取了之后，尿酸池就降下来了吗？既然降了尿酸，怎么我一回去，就急性痛风发作了？＂
　　余先生手肘取出痛风石后包扎情况
　　听得出，余先生已经是出离愤怒，但是我真的是＂骗子＂吗？
　　我问余先生：＂余先生，您先平静一下心情，我想问您几件事，您回答后，再来怼我。＂
　　余先生声音小了些，偏着头没好声好气：＂你问！＂第一个问题：您在住院期间，痛风有没有急性发作？第二个问题：您是不是认为痛风石取出来后，您的痛风就治好了？第三个问题：您在回家后，有没有遵医嘱用药？第四个问题：您这第三天有没有大吃大喝还喝酒了？
　　问完这四个问题，余先生沉默了半天，也没有回答我。他的家属也低下头，但并没有承认自己对我误解。
　　有不少痛风石患者在取出痛风石后，就如余先生一样得意忘形，以为痛风石取出后，痛风就治好了。但是，对于处于慢性痛风性关节炎的患者而言，取出痛风石只是开始并不是结束。在余先生出院时，我并不是没有对自己所问的四个问题作出医嘱，只是他沉浸在取出痛风石后肘关节活动自如的喜悦中，压根没有去听我的话。
　　经过伤口护理后，余先生的痛风石手术伤口基本愈合
　　所以，在让余先生喝了几口水，缓和了一下气氛后，我再次告诉他：取出痛风石后，需要进行伤口护理。目前的伤口情况良好，但是要更换敷料，同时进行功能锻炼。对于伤口缝线的部位，2~3周愈合后拆线。取出痛风石后，需要进行预防用药。因为尿酸盐结晶清除过程中，有部分尿酸盐结晶溶解并吸收入血，容易造成术后痛风急性发作，需要给予秋水仙碱或非甾体消炎药治疗，连续小剂量口服，预防痛风再次急性发作。取出痛风石后，需要继续管住嘴。避免食用高嘌呤食物，控制每日嘌呤摄入总量在100mg以内，严格戒酒同时避免使用含酒精的药物，避免关节再次受伤、劳累、着凉，每日分次饮水2500ml以上，保持尿量在2000ml以上，增加尿酸排泄。取出痛风石后，需要降尿酸治疗。降尿酸治疗和预防急性痛风发作的抗炎治疗可以联合，降尿酸治疗药物主要包括黄嘌呤氧化酶抑制药、排尿酸药物、尿酸氧化酶药物和碱化尿液的药物等，降尿酸治疗一般从小剂量开始逐渐加量，直到尿酸降到300μmol/L以下，并且维持半年以上才可以减量。
　　痛风的治疗，包括降尿酸、消炎止痛和非药物治疗以及手术治疗
　　余先生的情况，正是他自己没有遵医嘱，回家就大吃大喝，同时还擅自停用消炎止痛的药物和加大降尿酸药物造成了急性痛风发作。这样的事情，不止在他一个人身上发生。痛风也好，痛风石也罢，真正的治疗还是在于患者自己，医生能起的作用微乎其微。不要以为痛风石取出后就万事大吉，持续的降尿酸让血尿酸水平达标，痛风石才不会再次出现，急性痛风才不会再次发作。