三顾茅庐治发热

　　前言：这是一例抗生素大包围的发热病例，在他科住院达一月余，应邀行三次会诊，故喻为＂三顾茅庐＂。
　　患者，男，39岁，因＂发热3天＂入住我院某科。
　　现病史：患者3天前无明显诱因下开始出现发热，最高体温40度，伴畏寒、寒战，伴有咳嗽，咳少量白粘痰，伴恶心、呕吐，全身乏力，无胸闷、胸痛，无气促，无午后潮热、盗汗，遂来我院就诊，拟＂发热查因＂收入院。
　　体查：颈稍抵抗，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。
　　辅查：胸部CT提示左肺上叶下舌段少许炎性条索灶，血细胞分析提示：WBC 19.5×10 9/L，N% 84.9%，降钙素原 26.08ng/ml。
　　入院后进一步完善检查：头颅MRI平扫 增强提示中枢感染（脑膜炎），双侧小脑半球异常信号，拟炎性病变与小灶性亚急性脑梗死鉴别。脑脊液压力170mmHg，脑脊液：红细胞 0×10 6/L，白细胞939×10 6/L，氯 114.2mmol/L，葡萄糖 0.73mmol/L，蛋白 2.81g/L，腺苷脱氢酶33.5U/L。第一次血培养提示肺炎克雷伯菌生长，第二次血培养提示肺炎链球菌生长（对万古霉素敏感）。
　　入院后先后考虑过细菌性、结核性、病毒性感染，先后予美罗培南、异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺、莫西沙星、哌拉西拉舒巴坦、更昔洛韦、多西环素、万古霉素抗感染，仍有反复发热，后考虑不排除药物热，停用所有抗生素。但停用抗生素后仍有发热，6-12最高体温39度，于6-13下午应邀第一次会诊。患者发热，伴畏寒，少许寒战，胃纳及睡眠一般，小便正常，大便黏，舌淡紫，苔白腻，脉细。
　　辨证：湿瘀互结。
　　治法：健脾除湿，凉血散瘀
　　藿香10g 厚朴10g 法半夏10g
　　茯苓15g 泽泻10g 苦杏仁10g
　　豆蔻10g 薏苡仁30g 牡丹皮15g
　　赤芍15g 丹参15g 柴胡30g
　　葛根15g 甘草5g
　　5付，日一付
　　患者6-14、6-15、6-16最高体温分别为38.7度、37.6度、38度，6-17、6-18体温在37.5度-38度之间，6-19第二次会诊，考虑患者虽仍有发热，但热势较前下降，故稍作调整，原方加入砂仁10g、黄芩5g、防风10g，加强祛风、清热除湿，4付。6-20至6-24患者服用中药，早晨体温37.5度左右，下午开始到晚上体温慢慢上升至38度。患者反映虽仍有低热，但没吃中药之前没汗出，吃中药后有汗出，畏寒也好多了。6-25最高体温37.5度，6-26最高体温38度。6-27下午应邀第三次会诊。患者有低热，午后及上夜为主，有畏寒、恶风，有游走性头痛（枕后、前额、两侧），无汗，胃纳可，睡眠一般，大便一日两次，小便清，晨起口干，有口苦，右脉细，左脉弦。舌淡红，苔黄白腻。
　　辩证：风湿在表，夹热
　　治法：祛风除湿，清热
　　麻黄10g 苦杏仁10g 薏苡仁30g
　　甘草5g 藿香10g 厚朴10g
　　法半夏10g 茯苓15g 泽泻10g
　　豆蔻10g 防风10g 川芎10g
　　柴胡20g 山药15g 熟地15g
　　砂仁10g 淡豆豉10g 胆南星5g
　　3付，日一付
　　6-28、6-29最高体温37.6度，6-30、7-1、7-2已无再发热，予办理出院。
　　作者简介：
　　温嘉敏，男，主治医师，毕业于广州中医药大学，毕业至今一直在梅州市人民医院从事中医科临床、科研等工作，临床经验丰富。擅长中西医结合治疗内科杂病，包括脾胃病、皮肤病、脱发、肾病，咳嗽病、外感病、冠心病、恶性肿瘤等杂病。对小儿体质调理积累了丰富的经验。现任广东省基层医药学会中西医结合肾病专业委员会委员，梅州市中医药学会肿瘤专业委员会委员。