十七年老痛风全靠止疼药，不规范降尿酸双手长出痛风石

　　诊断痛风石，金标准是针吸活检发现尿酸盐结晶；超声检查可以发现骨质侵蚀，以及尿酸盐在关节软骨的沉积呈现出＂双轨征＂；X线检查可以发现骨骼或关节附近的痛风石可以出现特征性的＂穿凿样＂骨侵蚀……具体如何判断，实验室检查和影像学检查都可以做出判断。
　　有的患者却只需要肉眼就能看出有痛风石。比如前两天来的梁先生，在我面前亮出他的双手，问我这是不是痛风急性发作后的肿痛？我看了看，问他：＂你这肿了多久了？＂他告诉我：＂五年多了。＂我便对他说：＂哪有急性痛风肿痛会持续这么久的时间呢？你这就是痛风石。＂
　　梁先生双手多手指关节、手背等处出现痛风石
　　17年的一个夜晚，梁先生刚睡着，右脚第一跖趾关节便出现剧烈疼痛，如针刺一般，让他整夜难以入眠。起初他以为只是磕碰出来的疼痛，谁知道两个月后，脚又一次疼了起来，他去诊所看病，才知道自己患上了痛风。这十多年也吃过不少药，可痛风还是不见好。
　　直到五年前梁先生的双手莫名其妙长出一些疙瘩，疼痛的次数又加剧，吃药也止不住疼，这才引起他的重视。他在今日头条上看到我写的关于痛风石的文章，也曾怀疑自己就是长的皮下痛风石，自己的痛风已经进入慢性痛风性关节炎期，但就是不敢确认，这才找到我。
　　手部痛风石可能导致骨骼被侵蚀以及滑膜炎痛风光吃止痛药？难怪会长出痛风石
　　痛风是嘌呤代谢紊乱引起的尿酸生成过多和（或）排泄减少，血尿酸浓度持续＞420μmol/L，导致尿酸盐结晶沉积于关节、软骨、滑膜、骨骼、皮下以及关节周围软组织的代谢性、晶体性、风湿免疫性疾病。
　　急性痛风性关节炎是尿酸钠盐在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的急性炎症反应，急性痛风性关节炎典型的临床表现是：起病急骤，多数患者发病前无先兆症状，常由关节局部受累、受伤、受寒、暴饮暴食、应激、压力、情绪波动、服用某些药物等诱因引起，典型临床表现为下肢单关节红肿、热痛，一般在24小时内疼痛达到最高峰，7~10天内会自行缓解。
　　急性痛风性关节炎发作的治疗，首先应卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重和出现关节损伤；其次应该立即到医院就诊，在起病后24小时之内开始治疗。痛风急性期的治疗通常是消炎镇痛治疗，常用治疗药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素以及生物制剂等缓解症状。
　　痛风急性发作常用的消炎镇痛药物秋水仙碱：主要与中性粒细胞微管蛋白亚单位结合，抑制中性粒细胞的趋化、黏附和对尿酸结晶的吞噬作用。目前推荐小剂量用药，即首剂1.0mg，1小时后在用0.5mg，12小时后在用0.5mg，每日不超过2mg，直到急性症状完全缓解。但是骨髓功能低下、肝肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女、eGFR＜10ml/min及透析者禁用。
　　不同指南对于秋水仙碱的用法指导非甾体抗炎镇痛药（NSAIDs）：主要抑制环氧化酶活性抑制前列腺素的合成，从而阻断炎症反应的过程，发挥解热、镇痛、抗炎作用。非甾体抗炎药目前有100余种，根据抑制程度不同分为高选择性抑制药、一定选择性抑制药和非选择性抑制药。目前非甾体抗炎药治疗强调足量、足疗程，通常需要数天至2周时间。心力衰竭、缺血性心脏病、肝肾功能不全、外周血管疾病、既往有消化道溃疡、出血和穿孔的患者应用时需要提高警惕。
　　常用非甾体抗炎药的适应证糖皮质激素：主要抑制白细胞的趋化、黏附和吞噬，抑制前炎性因子和炎性因子的释放，抑制血管渗出，可以短暂对于急性痛风性关节炎止痛，但停药后容易出现反弹。所以一般在对于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或有禁忌症或过敏时才选择糖皮质激素。通常糖皮质激素局部用药优于全身用药，中长效激素局部应用优于短效激素，而且不建议长期使用。
　　常用糖皮质激素的用药剂量生物制剂：主要包括阿那白滞素、利那西普和卡那单抗，对于治疗急性痛风，尤其是传统治疗效果差或存在禁忌证者有效，目前而言还没有痛风适应证。
　　梁先生知道自己患上痛风后，起初并没有引起重视，而是去了诊所用药。据他自己回忆，当时多是服用的秋水仙碱止痛；后来随着病情发展痛风发作频繁，他听人说激素药可以治疗痛风，又加入了氢化可的松。尽管痛风的急性发作频率增多，也没有引起梁先生的重视，他总是认为痛风就是急性期止痛就好，这一治，就是十多年。
　　现在我们知道，糖皮质激素的反复使用，可以增加痛风石的发病机会。如果治疗痛风不规范，如痛风发作即使用糖皮质激素消炎镇痛，关节炎缓解后不进行降尿酸治疗，病情会越来越严重。此外，血尿酸超标但未发作过痛风的高尿酸血症者，有一大部分亦应就医治疗，因为36%无症状的高尿酸血症者在营销学检查下下可见关节内痛风石形成。
　　痛风急性期的用药选择与作用机制不疼时不管不顾？小心痛风并发症
　　梁先生将急性发作期的一种使用药物，当成了常规药物来使用，给他现在双手痛风石的情况，埋下了很大的隐患。
　　痛风吃止痛药，行不行呢？止痛药在治疗痛风急性发作的时候，是一种药物的选择。我们很多患者其实都会觉得，我得了一个病之后，希望吃一个药之后，就会药到病除。也有一些基层医生，由于没有掌握足够的包括痛风在内的风湿免疫科相关知识，对于痛风等关节炎的治疗不规范，只知道急性期止痛，没有告诉患者间歇期规范降尿酸，这也导致痛风发作越来越频繁、越来越严重。
　　急性期止痛，间歇期不降尿酸其实痛风依然会再次发作
　　痛风虽然急性发作时起病急骤，但仍然属于慢性疾病，而且是需要长期管理的慢性疾病。像梁先生这样，吃了止痛药后不疼了，就觉得痛风已经治疗了，这是不可取的一种治疗方式。
　　像梁先生这样，痛时用药，不痛时不管不顾，刘医生遇到不少这样的病人。痛风的危害不仅是急性关节炎反复发作，其实主要还是高尿酸血症长期血尿酸居高不下的危害，当尿酸长期高于正常水平，尿酸盐析出，析出的尿酸盐结晶不仅沉积在关节和骨骼，还会沉积在肾脏、血管壁等处，造成其他的疾病。和尿酸有密切关系的疾病有如下这些：
　　痛风及高尿酸血症相关并发症痛风石：痛风发作之后如果对血尿酸不加以控制，任其长时间发展，尿酸盐结晶就会在身体很多部位形成皮下结节，这就是痛风石。痛风石容易发生在体温低的地方，如脚趾及脚背和脚踝、手指及手背、膝关节外侧、肘关节外侧等，最初只有米粒或大豆大小，不注意的情况下就会变大或是增多，进一步发展就会破溃和侵蚀骨骼与关节，导致关节变形和运动受限。
　　痛风导致的脚部痛风石尿路结石：尿液经过肾脏、膀胱、尿道排泄，这就是尿路，尿酸跟随尿液排泄，如果无法正常排泄，就会在尿路形成结晶后凝固在在肾脏和尿路，从肾脏经输尿管到膀胱的尿液流动过程中，尿路形成结石就会导致相关部位受伤并产生疼痛，一般疼痛发生在腹部左右两侧侧面，也包括腰部和背部的疼痛。痛风性肾病：大部分尿酸经肾脏排泄到体外，但是如果体内尿酸增加，排泄量也要增加，这样长期下来就会增加肾脏压力，不能处理完的尿酸就会在肾脏沉积。滞留在肾脏的尿酸结晶会影响肾功能，导致肾损伤，这样的肾脏叫做痛风肾，如果不能及时清理代谢物和尿酸盐结晶，就有可能出现并发尿毒症。
　　尿酸盐结晶沉积导致的肾脏病变代谢性疾病：痛风并发的疾病如高脂血症、糖尿病等疾病，都是体内代谢异常引起的，痛风患者患其中两种疾病比较常见，此外痛风患者常常比健康人群摄入能量更多，也容易出现肥胖症，主要是脂肪组织的增加、脂肪和肌肉的比率增高等。心脑血管疾病：高血压是痛风及高尿酸血症容易出现的并发症之一，高血压患者因为尿酸对血管的压力增高等原因控制血压的能力受到损害，容易出现慢性血压较高的状态。除高血压常见外，痛风患者长期血尿酸增高还可能出现动脉硬化、脑血栓、脑栓塞、心绞痛、心肌梗死等情况，这是因为尿酸导致血管内部出现炎症，导致内壁变窄、变厚和变硬等。
　　对梁先生进行实验室检查和基本检查，也确定他有高血压和肾结石等相关疾病，这也是其长期没有规范控制血尿酸的结果。
　　长期高尿酸血症的危害痛风多年不忌口？难怪降尿酸无效果
　　在询问病史的时候，梁先生这才告诉我，因为对痛风这个疾病不是很了解，这些年来他一直都没有忌口。梁先生的爱好是大碗喝酒和大块吃肉，他经常喜欢食用肥肠、脑花、鸭肠、黄喉、毛肚等内脏；不仅如此，他每见到荤菜就喜欢＂喝上一点酒＂。
　　我问梁先生：＂你说喝上一点酒是喝多少？＂他告诉我：＂也就半瓶子左右白酒吧。＂半瓶白酒不就是半斤？其实即使后来知道痛风不能喝酒后，他也没有管住嘴。直到长出了痛风石且知道其后果，他这才决心戒酒。
　　从治疗痛风的角度而言，刘医生认为管住嘴是其他治疗的基础。严格控制饮食可以让血尿酸下降60~90μmol/L。也就是说，如果你的血尿酸为480μmol/L，如果控制住饮食，那么尿酸可以至少降到420μmol/L。但是并没有几个人能做到，尤其是去坚持。
　　如果不能管住嘴，会有什么后果呢？其实饮食不仅是导致尿酸升高的主要原因，也是对于梁先生这样的痛风患者而言，是诱发痛风的原因之一。长期管不住嘴，痛风便会在尿酸突然升高时翩然而至。而急性痛风性关节炎发作越频繁，尿酸盐结晶沉积也就越严重。
　　即使没有出现皮下痛风石，痛风发作频繁的关节也会有尿酸盐结晶沉积
　　那么，痛风患者该如何管住嘴呢？我在这里归纳总结一下：避免摄入的饮食：避免摄入富含嘌呤的内脏，比如肝、肾、肠、脑等动物内脏和甲壳类海鲜；避免摄入含高果糖浆甜化的饮料和高果糖食物，比如功能饮料、糖浆、奶茶、果冻等；避免摄入含乙醇类的饮料，比如啤酒和白酒等，尤其是急性痛风关节炎期，不要借酒消愁和喝酒止痛。限制摄入的食物：限制摄入牛肉、羊肉、猪肉等中高嘌呤食物，痛风患者建议每日摄入嘌呤不超过200mg；限制摄入部分嘌呤含量较高和中等的海鲜，比如鱼类和虾类等；限制摄入果汁、饼干等含糖饮料。鼓励摄入的食物：鼓励摄入绿色蔬菜，如白菜、萝卜、卷心菜、娃娃菜等；鼓励摄入牛奶和鸡蛋等富含蛋白质和微量元素的食物；对于豆腐、豆浆等豆制品以及菠菜、蘑菇、四季豆、菜花等富含嘌呤的植物性食物，可以适当摄入，但不要过量。
　　痛风患者的饮食，可以以膳食金字塔为参考痛风治疗降尿酸，不到达标不罢休
　　两年前，梁先生双手长出痛风石，但这并没有引起他的重视，没有做出饮食调整，也没有规范降尿酸治疗。五年期间，他双手多关节长出痛风石，两年前右脚第一跖趾关节也长出痛风石，对他的生活和工作其实也造成了不小的影响。
　　梁先生从事的是办公室工作，因为常年要使用电脑，但是双手因为痛风石的影响使用不便，所以成为了后勤人员；现在又因为脚部长出痛风石，行动也受限，不得不辞去工作在家休养；急性痛风发作时，梁先生甚至拄起拐杖行走。
　　梁先生脚部痛风石
　　梁先生的妻子多次劝丈夫去医院风湿免疫科看病，但是固执的他并不相信医生，而是查找一些治疗后自行服药，不正规治疗。看着丈夫这样子，做妻子的也是又气又心疼。
　　当痛风进入慢性痛风石性关节炎期，急性痛风会多次反复发作，累及多个关节，甚至没有间歇期。但是无论如何，治疗都应该以降尿酸治疗为基础。而降尿酸治疗，对于慢性痛风石性关节炎患者而言，需要长期将血尿酸控制在300~180μmol/L之间；只有血尿酸持续达标，才能降低痛风急性发作的频率，促进痛风石的溶解和减慢肾功能不全的进展。降尿酸药物治疗：降尿酸药物主要包括别嘌醇、非布司他等抑制尿酸生成药物和丙磺舒、苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物，此外还有促进尿酸分解的药物；一般来说从小剂量开始，逐渐加大到足剂量直到血尿酸水平达标；在使用降尿酸药物时，还需要采用抗炎镇痛的药物进行预防性药物治疗，以避免尿酸降得太快导致溶晶痛的出现。
　　降尿酸药物治疗需要持续达标才能逐渐减停药避免急性痛风诱因：应该避免关节损伤、关节受凉、身体劳累、饥饿、营养不良、高嘌呤饮食、饮酒、高果糖饮食等导致痛风急性发作的诱因，同时应该避免应用诱发痛风发作的利尿剂、阿司匹林等药物。传统医学治疗：采用体针、火针、耳针、银质针以及穴位注射等针灸治疗，可以有效避免关节局部肿胀和排出关节尿酸盐结晶；采用推拿、药浴、外敷外洗、足疗等，可以促进血液循环、加快新陈代谢，预防疾病复发和减轻致残率。外科手术治疗：对于像梁先生这样的痛风石经久不愈，导致关节活动受限的患者，以及对于痛风石破溃、痛风石影响外观的患者，可以采用关节镜、针刀镜等微创手术，减少机体中的尿酸负荷，保留肢体活动功能。一般通过刨削、冲洗等，清理关节及关节腔内的白细胞、炎性因子和尿酸盐结晶，消除尿酸盐结晶的机械磨损作用。
　　可视状态下的关节镜或针刀镜手术是目前痛风石治疗普遍应用的外科治疗方式之一
　　通常而言，痛风石长期存在，就表明如同梁先生一样是长期血尿酸控制欠佳，这不仅影响患者生活质量，还能让心血管疾病发生率增加。而对于梁先生的治疗方案，我在综合检查结果后告诉他：＂痛风石是慢性痛风性关节炎，即使通过手术取石后，也要经过长期的降尿酸治疗。这样不仅是减少痛风发作的频率，也避免尿酸盐再次结晶形成新的痛风石。＂
　　对痛风的治疗，是需要持之以恒的规范治疗。当患者血尿酸水平未达标，至少1个月复查一次；血尿酸达标，至少3个月复查一次；病情稳定没有急性发作和尿酸盐结晶溶解后，可以适当调整药物剂量。但是血尿酸需要长期维持在300μmol/L左右，这样才能避免复发。
　　#慢性病那些事#