急诊外科医案四则

　　案一：
　　女，36岁，感冒后咽痛、干咳，静脉点滴抗生素（头孢、阿奇之类）及地塞米松4天，症状无任何缓解，反而感觉疼痛加重，吞咽及咳嗽时疼痛尤重。因2天后要参加单位演讲比赛，急求诊于中医。
　　诊时见：咽部疼痛难耐，伴咳嗽，少量白痰，背微恶寒，舌体略胖，舌质淡，苔薄白，咽部无充血，双脉沉细。
　　分析：病人虽咽痛，但咽部无红肿，经抗炎药多日治疗不效，背部恶寒、白痰、舌淡苔白、脉沉细，诸症候均表明此为寒邪郁外，阳气内遏，经气不利所致。
　　方选半夏汤：姜半夏12g，桂枝12g，炙甘草12g。2剂。
　　嘱：水煎1次，少量频频含服，使药液充分浸渍患处。
　　结果：1剂疼痛减半，2剂症状全消。
　　案二：
　　患者女，31岁，孕期9周，每日下午反复发热1周。
　　具体病情：每天下午3点左右开始发烧，至夜间10点左右自行退热，体温波动于37.8～38.5℃，发热期间伴怕冷，无汗，头痛，胃脘部胀满疼痛，略口干，喝水不多，大便不畅，小便基本正常，自发病食欲不振，舌质淡，苔薄黄，脉弦细。
　　腹诊：上腹部蓬满如鼓皮，腹直肌偏紧，心下、脐上有散在压痛。
　　病人来诊前曾于西医院就诊，血分析结果示：白细胞13.8×109/L，中性粒细胞偏高，诊断为＂感染性发热＂，要求服用抗生素。因患者处于孕期，不敢服药。遂求诊于中医。
　　方证分析：
　　①病人定时发热、怕冷、无汗、头疼——营卫不和——桂枝汤证；
　　②腹满而痛、食不下、口干、大便不畅、脉细，腹直肌紧张——太阴里虚，气血津液不足——桂枝加芍药汤证。
　　方选桂枝加芍药汤：桂枝15g，白芍30g，生姜15g，甘草10g，大枣15g。2剂
　　患者夜间就诊，只能次日抓药，嘱次日出现发热症状前服药。2日后病人复诊，告知服用第一剂，发热症状未再出现，腹部胀痛大减，2剂服完，诸症消失。
　　案三：
　　患者女，38岁，拔牙术后3天，发烧（诊时38.5℃），伴牙痛、头痛，大便稀溏，畏寒怕冷，精神倦怠，昏昏欲睡，双脉沉微，舌质淡，水滑苔。拔牙后一直口服替硝唑、布洛芬等药物治疗，但疼痛有增无减。
　　四诊合参，判断为元阳不足，浊阴上逆，证属少阴太阴合病。
　　方证分析：
　　①舌淡脉微，精神倦怠，昏昏欲睡，畏寒肢冷——寒邪直中少阴——麻黄附子细辛汤证；
　　②舌淡苔滑、肢冷便溏、头疼牙痛——浊饮上逆——吴茱萸汤证。
　　嘱停用抗生素，改用中药治疗，方选麻黄附子细辛汤合吴茱萸汤。
　　麻黄10g，制附子12g，细辛10g，吴茱萸8g，党参15g，生姜5片g，大枣5枚。2剂。
　　次日回访，诸疼痛已明显减轻。2日后复诊，疼痛减轻大半，继予5剂，疼痛全消。
　　案四：
　　女，38岁，主诉：鼻根部痈疖破溃感染5天。
　　一般情况：体形中等偏瘦，面部充血，体温正常。5天前鼻根部痈疖感染，破溃、流脓，就诊时流脓已停止，见鼻根部创面红肿，压痛，面部三角区充血明显，皮肤红肿、瘙痒、干燥，有轻微细小皮屑脱落，病人怕病情持续加重诱发颅内感染，要求给予抗炎治疗。
　　日常手脚易凉，烦躁上火，疲劳乏力，饮食及睡眠基本正常，大便常粘滞不畅。脉沉细，舌尖红，苔黄微腻。
　　腹诊：中度弹力，心下略痞硬，左下腹抵抗压痛。
　　方证分析：
　　①面部充血、皮肤感染、瘙痒兼有皮屑、疲劳乏力、手脚凉、烦躁上火，舌红脉细，为阴血不足、阴虚化热之证——治宜养血育阴——阿胶、鸡子黄证；
　　②苔腻、便粘、心下痞硬——湿热内停——芩连证；
　　③左侧小腹抵抗压痛——瘀血证——桂枝茯苓丸。
　　处方：黄连阿胶汤合桂枝茯苓丸。
　　黄连10g，黄芩10g，赤芍15g，阿胶10（冲）g，桂枝12g，茯苓15g，桃仁12g，丹皮12g，鸡子黄2枚（自备）。5剂。
　　后微信反馈，服药2剂，面部红、痒、肿诸症皆消失。嘱尽服余剂，不适再诊。
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