二甲双胍vs列净，谁是治肾降糖的首选药？

　　美国糖尿病学会（ADA）最近颁布了一年一度的《2021美国糖尿病指南》：推荐二甲双胍仍作为2型糖尿病的首选药，必要时再加用SGLT-2抑制剂（列净类药物）。
　　新指南一出，众人哗然。
　　二甲双胍只能降糖而没有肾脏和心脏保护作用，而列净类药物既能降糖，又能保护心肾、防范尿毒症以及心梗脑梗的发生。
　　在此之前：
　　列净类新药已经被欧洲糖尿病指南推荐为首选降糖药；
　　肾病领域的权威指南KDIGO指南也推荐列净和二甲双胍联用，作为糖尿病伴肾病的首选方案；
　　心血管指南《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》也建议2型糖尿病应用列净。
　　但是糖尿病指南，却拒绝自家的列净类新药进入一线。
　　说＂自家＂，是因为列净类药物在2012年获批之初，是作为降糖药问世的。虽然近两年陆续获得了心衰和肾脏病的适应症，也成为了心衰药和护肾药。但糖尿病的市场规模远非肾病和心衰可比。在可预见的未来，列净类药物最主要的身份仍然是＂降糖药＂，内分泌科是它最大的根。
　　可是列净在自己的＂娘家＂，却被冷落了，反倒在肾内科和心内科，被＂后妈＂当成宝贝。
　　列净为何被自家人冷落？
　　究其原因有两点：
　　一是美国的国情。
　　列净类药物虽然在咱们国家已经降到了＂白菜价＂（说白菜价不是夸张，你吃一天白菜要吃两三块钱，吃一天列净四块多钱，能差多少），但在美国，列净迟迟不降价，美国的普通老百姓还真吃不起。
　　指南和政策的制定，不止要考虑医学问题，还要考虑＂可及性＂，也就是考虑广大患者是不是能用得上，美国的指南也是要照顾到自己的同胞。
　　二是内分泌科的＂科情＂。
　　糖尿病属于内分泌疾病，降糖达标是内分泌最主要的职责。至于糖尿病患者是否会发展为肾病、尿毒症、心梗、脑梗，那是多年后转诊到那些科室后，心、肾科的主要工作。
　　现在糖尿病患者的情况是，降糖药很成功，高血糖不是主要的难题了；主要难题是糖尿病引起的并发症，这让其它科室的大夫很犯难。
　　前些年，肾病中人数最多的是IgA肾病，而近两年糖尿病肾病异军突起：糖肾的人数已经在我国住院肾病患者中位列第一。
　　我国有1.2亿糖尿病患者，糖尿病平均8年后进展为糖尿病肾病，糖尿病肾病平均15年后进展为尿毒症。按照目前的进度，十多年后，糖尿病将成为我国尿毒症的最大来源——发达国家的尿毒症病因已经如此。
　　这让肾内科压力很大，要知道，糖尿病肾病是最难治的一种肾病。肾科医生千方百计地想要护住肾功能，想尽各种办法，想得脑袋都要炸了。如今有了列净这么一个宝贝，能将肾功能下降速度减缓4倍，肯定是作为首选；心内科亦是如此。
　　心、肾内科不止自己用，还建议内分泌科也尽早使用，从而减少肾脏病和心脏病的发生。
　　而内分泌领域，降糖无压力，没有太大的动力去做出变革：＂二者降糖都很好，二甲双胍的副作用掌握了，我用着还放心点。至于你这个列净，未来还要继续观察安全性，虽然你很有问鼎天下的潜力，但别急，先在后面呆着，我先观察观察你的潜力。＂
　　但是扪心自问，列净的安全性真的是障碍吗，达格列净的3期临床试验已经表明：无论是糖尿病还是糖尿病肾病，达格列净组与安慰剂组的不良反应发生率相同。即使未来可能还会发现少数的不良反应，这小概率的不良反应如何能与尿毒症、心梗、脑梗等致残致死性疾病相比。
　　我们的指南制定，列净的可及性已经不是问题了，应以患者的远期预后作为核心。美国人是真的买不起列净，中国的这么便宜了为何还不用？
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