说说药事服务

　　长期以来，医院药剂科就是取药窗口，药剂师则是窗口中伸出的一双双手。 现在，这双手的主人们，正慢慢走到台前。
　　有为才能有位。医院药剂科仍处于从弱势科室慢慢成长的过程中，传统门诊药师的一线学习能力比临床医生还弱很多，但临床药师的学习能力与临床医生已经不分伯仲。
　　政策制定者也很快意识到取消药品加成对药剂科转型的影响。国家发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，要求探索转变药学服务模式，推进药学服务从＂以药品为中心＂转变为＂以病人为中心＂，从＂以保障药品供应为中心＂转变为＂在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心＂。
　　国家卫生健康委等3部门于2018年6月下发《医疗机构处方审核规范》，文件明确要求，药师是处方审核第一人，所有处方均应当经药师审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。
　　2019年6月7日，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革重点工作任务》，其中，＂总结评估地方体现药事服务价值的探索和做法＂被列为重点工作任务。
　　关于药事服务，我国尚无明确的学术定义。许多学者认为药事服务和药学服务就是一个概念，可以互换。
　　国际上，对于药学服务有明确界定。20 世纪80 年代，世界卫生组织（WHO）和国际药学联合会提出，药学服务（Pharmaceutical care）是指药师应用药学专业知识向公众（含医务人员、患者及家属）提供直接的、负责任的与药物应用有关的服务（包括药物选择、药物应用知识和信息），以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。
　　药事服务贯穿患者用药的全流程，而不同医疗机构对于药事服务价值的探索也涉及各个环节。
　　2017年年底，全国所有公立医院取消了实行60多年的药品加成政策，历史性的结束了以药养医的公立医院运行机制。这一举措倒逼了各个层面都在探索药学服务模式转变，一系列有关发展医疗机构药事服务的政策文件也相继发布，各地对体现药事服务价值所做的探索也如雨后春笋般涌现。一夜之间，药剂科从＂创收部门＂变成了＂负担部门＂，通过医药代表渠道拿利润赚钱的粗放生存方式不再可行。这也倒逼药剂师主动出击，让自己在诊疗环节中的作用越来越清晰。
　　一些三甲医院开始试点＂医师药师联合门诊＂，这种几乎与医药分开试点同时起步的尝试，被认为是探索专业临床药师向药事服务转型的佳例，也是医改新政的＂意外收获＂。
　　＂零加成其实就对药剂科说了一句话：再这样做就不行了。＂山东大学医药卫生管理学院副教授左根永推测，取消药品加成使药事服务转型＂至少提速三十年＂。
　　开展药师门诊
　　医院开始探索药师开门诊服务患者的新模式，包括设置：以药师医师联合门诊、药师综合门诊、药师专科门诊这三大类为主要形式的药师门诊。
　　药师医师联合门诊是药师与合作较好的临床科室进行特殊用药联合门诊，例如广东省人民医院的药师与心外科、中山二院的药师与内分泌、风湿科合作等模式都属于此类；药师综合门诊的服务方向为孕期、哺乳期、婴儿及儿童用药安全，慢性病长期用药安全、保健用药咨询等；还有药学专科门诊，例如抗凝、高血压病等专科药物和专科疾病门诊。
　　与医师门诊一样，就诊者可通过挂号来享受药师的门诊服务。此外，广东省药学会发布了《关于推进药学门诊工作的通知》文件，通过与医生订立＂协议处方＂解决药师处方权的问题。打开了＂药师坐诊开方＂的先例，进一步引发政府和坊间对药师群体的关注，或有益于药师专项立法的出台以及药师责权规范的明晰。
　　设置临床药事管理专岗药师
　　湖北省十堰市太和医院取消药品加成后，药学部52名调剂师担任起服务临床药事管理专岗药师。该院专岗药师工作的开展，将调剂药师的工作从药房简单的发药延伸到病房做好药事服务，使药师的服务模式从劳动密集型服务转变为知识密集型服务，加强了药师与临床的交流沟通。
　　开展处方前置审核
　　北京积水潭医院自2018年1月起较早开始使用处方前置审核系统，调整门诊患者就医流程，实现了全部门诊处方在患者交费前审核，及时、有效地拦截了不合理处方，充分发挥了药师在处方审核和干预中的作用。处方前置审核的开展使得北京积水潭医院门急诊处方合格率上升为每月98. 86%，降低了患者用药风险，改善了药事服务质量。
　　《医疗机构处方审核规范》明确要求，药师是处方审核第一人，所有处方均应当经药师审核通过后方可进入划价收费和调配环节，未经审核通过的处方不得收费和调配。
　　智能化传统药品调剂服务
　　药品调剂是最基础的药事服务，是药学自产生以来即有的药师与患者之间的活动，是药师服务患者的重要环节。近年来，许多医院开始尝试建设自动化药房，引进智能存取系统辅助调剂，使药品调剂这一传统的药事服务更加高效与准确。
　　建立静脉用药调配中心
　　静脉用药调配中心（PIVAS）是指医疗机构依据药物特性设计的操作环境，在符合GMP标准下，按照静脉用药调配的要求，由受过培训的药学和护理技术人员，严格按照操作程序，进行包括肠外营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置，为临床提供优质的成品输液和药学服务的功能部门。
　　静脉用药调配中心的建立，使得分散在各个病区配置的静脉滴注药物转为在药学监护下集中配置、混合、检查、分发的管理模式，可为临床提供安全、有效的静脉药物治疗服务，对促进合理用药, 规范药品管理,增强护士职业防护, 降低医疗成本具有非常重要的意义。
　　开 展治疗药物监测
　　治疗药物监测(TDM)是从20世纪80年代发展起来，是气相色谱、液相色谱、酶免疫和荧光偏振免疫分析等测定技术与药学、临床的多学科结合。通过对某些治疗指数低、毒性较大，体内吸收、分布、代谢和排泄过程存在广泛个体差异的药物进行监测，可以具体指导药物用量的调整， 能有效提高患者的药物疗效，减少药源性疾病的发生，促进精准用药与个体化医疗的发展。
　　开展药学查房
　　药学查房是近几年才逐渐在国内发展起来的一种药事服务形式，是药师直接与患者接触，获取第一手药学信息的重要途径，也是临床药师向患者传递用药教育的重要手段。
　　药学查房的主要形式有新入院患者查房、重点关注患者跟踪查房、常规巡查以及出院前查房。这四种药学查房基本覆盖了患者的住院全程，可以根据患者具体情况为医生的治疗方案调整提供新的、有效的药学建议，可以保证患者用药依从性和合理性。
　　药师参与的多学科团队协作
　　多学科协作（MDT）是一种新型的医疗模式，其目的是使传统的个体式、经验式医疗模式转变为现代的小组协作、决策模式，最终以质量控制系统来不断提高专业水平并进一步推动多学科交叉发展。药师参与的多学科协作，能为医生诊疗提供药物治疗策略的制定建议，有助于减少患者用药差错、提高药物治疗效果。
　　设置门诊用药咨询台
　　在门诊取药窗口设置＂药物咨询台＂，可通过药师面对面与患者交流，为患者合理使用药物提供必要的帮助和指导。这种方式可以解决患者提出的有关药物用法用量、药物适应证、药物不良反应等问题，不仅使患者掌握科学的服药方法，还可以加强医患沟通，提高患者的用药依从性。另外，互联网医院的兴起以及微信公众号的使用，使患者足不出户， 就可以享受到专业的药学服务咨询， 为患者带来便利。
　　总之，加强药事服务是实现合理用药、完善公立医院补偿机制、保障医疗质量与安全的重要内容，是提升服务能力、加强药师队伍建设的必然要求，也是提高药学服务水平、保障人民群众健康的重要举措。尽管关于药事服务探索的道路曲折，但前途一片光明！