柳宝怡温热逢源之伏气温病说

　　柳宝怡(1842一1901)号冠群，字谷孙，江阴人，为晚清著名温热派医家，著有医学书藉十二种，其中《温热逢源》三卷，通过注释经文，商兑诸家，以伏气发温为重点，探微抉隐，质疑问难，发表了自己独特的学术见解，对后世影响不小。现条述其主要观点如下；
　　一、伏气温病的发病
　　1?发病常见：柳氏之于外感，论伤寒，则谓＂正伤寒病，南方不多见。即间有之，亦鲜重征＂；论疫病，则谓：即吴又可之所论，实劝；＂仍属伏气居多＂，由于吴氏＂将伏气化温之病，概行抹煞＂， ＂遂将当时所见之病，无论其为伏温，为温疫，一概谓之疫邪。不责己之分辨不清，反疑内经冬伤于寒之语力不确，其才识粗疏，横肆武断，亦未免不自量矣。＂故他有《辨正吴又可温疫论各条》一篇之撰作。柳氏认为：此不独吴氏如此，诸家之论温，多有＂疫邪伏邪牵合为一＂，误伏邪为疫邪之失，这甚至在著《医略》十三篇，煌煌然著伏邪之名，使伏温一病，昭然大白于天下的蒋问斋，亦未免此弊；论温病，则谓； ＂就温病言，亦有两证：有随时感受之温邪，如叶香岩，吴鞠通所论是也；有伏气内发之温邪，即内经所论者是也。＂但＂近人专宗叶氏，将伏气发温之病，置而不讲。每遇温邪，无论暴感伏气，概用叶氏辛凉轻浅之法，银翘、桑菊，随手立方；医家病家，取其简便，无不乐从。没有以伏气之说进者，彼且视为异说，茫然不知伏气为何病。嗟乎!伏温是外感中常有之病，南方尤多，非怪证也。其病载在内经、难经、伤寒论著书，非异说也。临证者，竟至茫然莫辨，门径全无，医事尚堪问哉!＂综观上述，其以伏气温病为外感中之常见病的观点，已可概见。
　　2?证多重险：柳氏说： ＂凡外感病之重且险者，皆温热病也。＂这种证发重险的温热病，柳氏非指＂随时感受之温邪，如叶香岩，吴鞠通所论者＂，而是指伏气温病。柳氏根据暴感温病从表入里，证发常轻浅，伏气温病从内出外，证发常重险的认识，不但说： ＂伏气由内而发，治之者以清泄里热为主，其见证至繁且杂，须兼视六经形证，乃可随机立法。暴感风温，其邪专责在肺，以辛凉轻敌为主，热重者，兼以甘寒清化，其病与伏温病之表里出入，路径各殊，其冶法之轻重深浅，分属迥异。＂而且还认为常疫之从口鼻吸入戾气，邪机仅在募原者，一般亦多不重，故他在《辨正吴又可温疫论各条》中说： ＂所列九传证情，变幻殊甚。然唯伏气化温，从少阴外达者，每每有之。邪机仅在募原者，未必如是也。＂正因为伏气为病深重，暴感为病轻浅，而寸医不知别此，对伏温从少阴初发之证，亦宗法叶香岩，以辛凉轻解为治，故柳氏责其＂失之肤浅＂。观上论，即可见其谓伏气温病重险而重要之观点。 据柳氏云： ＂近日医家，不囿于吴又可募原之说，即泥于吴鞠通三焦之论，而绝不知有少阴伏邪随经发病之理。故遇此等证，便觉毫无把握，轻者迁延致重，重者无法挽救，近年所见不少矣，哀哉!＂因目击这种时弊，有鉴前人治温病法，各失之偏，柳氏基于以上认识，认为只要掌握伏气温病的证治规律，其他温热病，就不难触类旁通，举一返三，这样，临证自可左右逢源，得心应手，其书名之所以曰逢源，其论温之所以重伏气，即是为此。
　　二，伏气温病的病理
　　1，邪伏少阴：伤寒论略例曾说：中而即病者，名伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。柳氏对此有异议，他说： ＂寒毒藏于肌肤一语，于理欠园。冬寒是时令之邪，与疫疠不同，无所谓毒。于寒下加一毒字，已属骇人。再寒邪之内伏者，必因肾气之虚而入，故其伏也每在少阴。若皮肤有卫气流行之处，岂容外邪久伏。况果在皮肤，则病发亦轻，何至深入脏腑，而有险恶之证耶？＂对喻嘉言的观点，他亦加以驳斥，认为＂尚论后篇，专论伏气发温之病，分为三例：以冬伤于寒，春必病温为一例，谓寒邪之伏于肌肤者；以冬不藏精，春必病温为一例，谓寒邪之伏于骨髓者，以冬不藏精，冬伤于寒为一例，谓内外均受邪，如伤寒二感之证。＂这样做， ＂在作文则为高手，而说理未必皆能精确。伏气发温之病，惟冬伤于寒故病温，惟冬不藏精故受寒。其所受之寒，无不伏于少阴，断无伏于肌肤之理。其肾气未至大虚者，倘能鼓邪外达，则由少阴而达太阳，病势浅而轻。若肾虚不能托邪，则伏于脏而不得外出，病即深而重。同此邪，同此病，证有轻重，而理原一贯，无三纲之可分也。＂总之，柳氏认为内经冬伤于寒，春必病温。冬不藏精，春必病温之说，语势虽若二平，其义原归一贯，喻氏分立三纲，不切于病情。伏气温病，本是冬时寒邪，乘肾气之虚，伏藏于少阴，如果冬不藏精，别无受寒之事，则其病为纯虚，便于温病无涉。这一观点，文充理足，较之邪伏肌肤、骨髓诸说，论理更为周密，故显得比较合理。
　　2?随经可发：柳氏认为： ＂邪伏少阴，随气而动，流行于诸经，或乘经气之虚而发，或夹新感之邪气而发。其发也，或由三阳而出，或由肺胃；最重者热不外出，而内陷于手足厥阴；或肾气虚不能托邪，而燔结于少阴。是温邪之动，路途多歧，随处可发，初不能指定于何经，＂但＂张石顽谓温邪之发，必由少阳。陆九芝谓温热病必发于阳明。陈平伯则以肺胃为温邪必犯之地。吴又可又以募原为温疫伏邪之所。＂对纷纭之说，柳氏力排众论，独抒己见，认为＂诸家所论，虽亦各有所见，但只举温病之一端，而不可以概温病之全体。至吴鞠通温病条辨，横分三焦。谓凡病温者，必始于上焦，在手太阴。是以时感温风之证，指为伏气发温之病。彼此混而不分，其背谬为尤甚。＂由此可见，对论温诸家，他对吴鞠通之说最不满，而对难经温邪行在诸经，不知何经之动之说，则最推崇，他说：＂伏温之病，随经可发，经训昭垂，已无疑义。＂这一病理观，用以解释复杂的温病病机，显得空灵活泼，它较之温邪初起必先犯肺之说，确实是更合临床实际。
　　因＂伏温之邪，冬时之寒邪也，其伤人也，本因肾气之虚，始得入而据之。其乘春阳之气而外达也，亦以肾气暗动，始能鼓邪化热而出。＂故柳氏主张当重从肾论治。又因＂伏温外发，必从经气之虚处而出，初无一定路径＂，故柳氏复撰《伏温由少阴外达三阳证治》、《伏温热结胃腑证治》、《伏温上灼肺金发喘逆咯血咳脓证治》以及伏温化热内陷厥阴、内陷太阴、郁于少阴，内燔营血、外窜血络、外夹新邪等篇详论之。这样条分缕析，备举无遗，对临床实践，很有参考价值。
　　三、伏气温病的辨证
　　1，先辨六经：柳氏主张外感应以六经为辨证之总纲，他对叶吴学派废六经的做法曾有批评。认为： ＂凡外感病，无论暴感伏气，或由外而入内，则由三阳而传入三阴，或由内而达外，则由三阴而外出三阳。六经各有见证，即各有界限可凭。治病者指其见证，即可知其病之浅深。伺其前见何证，今见何证，即可知病之传变。伤寒如此，温病何独不然。素问热病论，仲景伤寒论均以此立法，圣人复起，莫此易也。近贤叶氏，始有伤寒分六经，温热究三焦之论，谓出河间，＂ ＂其实河间并无此说，其书俱在，可复按也。厥后吴鞠通著温病条辨，遂专主三焦，废六经而不论。殊不知人身经络，有内外浅深之别，而不欲使上下之截然不通也。其上焦篇提纲云：凡病温者，始于上焦，在手太阴。试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？鞠通苟虚心诊视，应亦自知其说之不可通矣。况伤寒温热，为病不同，而六经之见证则同，用药不同，而六经之立法相同。治温病者，乌可舍六经而不讲哉!＂观此，可知诊治温病，先辨六经，为柳氏辨证之第一步。
　　2，再分兼夹：少阴伏邪，随春夏温热之气蒸动而出为常，若外不夹六淫新邪，内不兼痰淤食积，只要辨清六经形证，参以体质虚实，就可以了。但若由新感动引伏邪，或伏温而兼气郁痰饮淤血诸宿病等，就须再作第二层次的辨证。因＂新邪引动伏邪之证，随时皆有，＂故＂为时邪引动而发者，须辨其所夹何邪，或风温，或暴寒，或暑热。＂而且，须审＂伏邪与新感，孰轻孰重＂，待明察轻重缓急，分清经界之后，方可着手。故柳氏继伏温从六经外发诸篇之后，撰《伏暑外夹风寒暑湿各新邪为病》一篇，详伏邪新感轻重、互相关系及治则。亦有＂伏温而兼内伤者，则因内伤而留滞伏温，不得爽达。治之不得其法，每有因此淹缠，致成坏证者。＂故柳氏复撰《伏气兼夹气郁痰饮食积淤血以及胎产经带诸宿病》一篇，再详内兼气血痰淤胎产经带与伏邪关系及治则。由此可见，继辨析六经之后，再审夹邪兼邪，此为柳氏诊治温病辨证之第二步。
　　柳氏对温病的辨证，大旨尊伤寒六经之定例，但不泥于古，内容有新的补充，这可从其附录医悟见之： ＂表证：发热，恶寒，身痛、四肢拘急，喘。太阳经证：头痛，项脊强，脉浮，脉伏。阳明经证：目痛，鼻干、唇焦、漱水不欲咽，尺寸俱长。少阳经证：耳聋、胸闷胁痛、目眩、口苦、苔滑、脉弦。半表里证：呕吐，寒热往来，头汗、盗汗。太阴经证：腹微满，脉沉实，自利。少阴经证：口燥咽干而渴，咽痛，下利清水，目不明。厥阴经证：少腹满，囊缩、舌卷，厥逆、消渴。太阳府证：口喝、溺赤。阳明府证：潮热、詀语、狂乱、不得眠、自汗，手足汗、便闭。＂察其内容，可见柳氏六经即经络之观点，这一观点以及夹证兼证的概念，与俞根初等绍派伤寒医家同。它显示了六经辨证法的继承和发展。
　　四、伏气温病的治疗
　　1，泄热透邪：柳氏认为伏气温病是寒邪久伏化热，迨春夏阳气内动，由少阴而外出， ＂虽外有表证，而里热先盛＂，故＂初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主。＂而泄热透邪，＂用黄芩汤加豆豉、玄参，为至当不易之法。盖黄芩汤为清泄里热之专剂。加以豆豉为黑豆所造，本入肾经，又蒸罨而成，与伏邪之蒸郁而发相同，且性味平和，无迫汗耗阴之弊，故豆豉为宣发少阴伏邪的对之药。再加元参以补肾阴。一面泄热，一面透邪，凡温邪初起，邪热未离少阴者，其治法不外是矣。＂若其邪从三阳外出，或兼新感，有表闭无汗等见证，则桂、葛、柴胡，自当参用，若新感引动伏气，新感＂重者即当在初起时，着意先撤新邪，俟新邪既解，再治伏邪，方不碍手。此须权其轻重缓急，以定其治法，不可予设成见。＂这种治疗主张，主要是强调扩拓伏邪透出之路的重要性。如伏邪化热内壅，结于胃腑，则可用清泄之剂，攻下泄热，导邪从大便出，不能震于攻下之虚声，遂谓已下不可再下：如伏邪一律外透，邪热熏灼肺胃，可清泄胃热，开透肺金。若伏邪内燔营血，或外窜血络，则采用化斑透疹凉血泄热之法以导邪外出，若伏邪内陷手足厥阴，发生痉厥昏蒙等证，第一仍须先为热邪寻出路，以冀不使伏邪乏透出之路而内闭。总之，因伏邪性属里热，病势以外出为顺，故清透泄热，为柳氏治温第一个大法。
　　2、养阴补托：寒邪深入，伏藏于少阴，其肾气先虚可知。＂经言藏于精者，春不病温。则凡病温者，其阴气先虚可知。使或虚而未至于甚，则养阴透邪，治之如法，犹可挽回。若病温者而至虚甚，则邪热内讧，阴精先涸，一发燎原，不可治矣。＂故清透泄热之法，仅可用于阴虚未甚者。若肾虚较甚，伏温化热郁于少阴，不达于阳，用药就必须重视扶正养阴，以便使正气有托邪外出之力， ＂至扶正之法，在温病以养阴为主，以温热必伤阴液也。＂亦有肾阳虚馁邪机冰伏，半化半伏，欲达不达者，此则当用温托，倘＂但助其阴，而不鼓动其阴中之阳，恐邪机仍深伏而不出。拟于大剂养阴托邪之中，佐以鼓荡阳气之意，俾邪机得外达三阳，方可着手图治。＂(《柳宝怡医案》)鼓动阴中之阳的温托药法，柳氏主张师喻氏意而变通之， ＂如用麻黄汁制豆豉，附子汁制生地＂及略佐桂枝之类，这是出于补托目的的变法。但伏邪郁久化热，究以伤阴为常，而＂阴液一伤，变证蜂起，故治伏温病，当步步顾其阴液。＂即阴虚未甚之时，立法消透，亦当予护阴津，养阴护津之品，柳氏认为除西洋参十分合用外， ＂余如生地滋肾阴，白芍滋肝阴，石斛养胃阴，沙参养肺阴，麦冬养心阴＂之类， ＂无论发表攻里剂中，均可加入。＂要之，因伏温必伤肾阴，正虚邪易内陷，故养阴补托，为柳氏治温第二个大法。
　　温病当以养阴为第一，还是当以撤热为第一，中医界争论不休，柳氏认为＂蒋氏之论，以攻邪为主，盖以邪退而正自复，去邪所以救阴也。吴鞠通温病条辨则以养阴为主。阴气既充，则在表者，液足自能致汗，在里者，增水乃可行舟。阴旺则热自解，养阴即所以泄热也。愚谓此二法，亦当随人而施。如偏于阴虚者，则养阴以泄热，吴氏之论为宜。偏于邪重者，则泄热以存阴，蒋氏之法为合。二者虽似相反，而实，则相成也。＂这一观点，允推平正。邪气与阴虚为伏气温病之两面，祛邪与养阴，当以何者为主，宜辨证而定，但一般总以兼顾为较全面，细察柳氏药法，正是如此。
　　短评：1，有关伏气温病的内容，历代医藉中并不鲜见，但零星如落地散珠，乏一线以贯之，而《温热逢源》对此，则论述较为系统全面，柳氏见解深刻，分析较有条理，这是外感热病学中的一份宝贵遗产，值得认真发掘。
　　2，柳氏之世，叶吴学说大行，医咸宗之，唯柳氏别具识见，独树一帜，大倡伏气之说，与戴北山之论温相合流，形成为温热学派中一个重要分支，另辟了一境，这对中医研究外感热病，贡献不小。
　　3，《温热逢源》卷帙不繁，但柳氏议论，多能独抒己见，极少人云亦云，上述如谓吴又可误认伏邪为疫邪等，这虽是一家之言，竟不同于老生之谈，故很有参考价值。
　　4，柳宝怡的伏气温病观，吴鞠通的必先犯肺说，都是病理上之逻辑法。但柳氏之说空灵活泼，吴氏之说执一不化，就指导临床的实用价值来说，实有上下高低之判。