明显的虚寒，我用理中汤效果却不好？

　　扶正可以祛邪，祛邪也可以扶正。但究竟是先扶正还是先祛邪，还是一边扶正一边祛邪，不同的医家有不同见解，而医者运用临床，当存乎一心，知所先后、标本、急缓，细致斟酌。
　　读医案
　　节选自高建忠主讲内伤课程
　　明东垣之理，掌内伤之纲，灵兰中医的朋友，你好，我是高建忠。
　　我们在前面谈到了补中益气汤方证、清暑益气汤方证、升阳益胃汤方证和沉香温胃丸方证。这是李东垣在构建内伤学说的临床治疗体系中，按春、夏、秋、冬所出的例方，重在明白其中的道理、组方的理法，而不能拘泥于方与证的一一对应。
　　这四个方证重点是在论述内伤学说中的劳倦伤。当然我们知道除了劳倦伤，李东垣还论述了饮食伤。饮食伤我们在后面要谈到，我们现在仍然谈的是劳倦伤。接下来我们会进一步谈一谈，我们所熟悉的，临床常用的治疗劳倦伤的四个方证。
　　先谈第一个方证，厚朴温中汤方证，注意仍然是重在明理。
　　一、从一个胃痛病人说起
　　一位男性的患者，五十四岁，11月20日来就诊的。什么病呢？患者说，我最近两个多月来脘腹胀满，经常胃疼，吃了饭以后，以及受了凉以后，这种胀满和疼痛发作会加重。吃饭比以前也少了，大便还行。舌质是淡暗的，舌苔白腻，脉是细缓的。
　　就这么一个病症，前面的医生给他开了附子理中汤加减，结果吃上药没效果，吃了药以后反而增加了口干咽燥。
　　一看这个病人身体是消瘦的，面色是偏淡的，说话声音是偏低的，老喜欢拿手捂着个肚子，舌质是淡暗的，舌苔白腻，脉细缓。这么一个病，应该是比较常见的一类脾胃病。
　　这一类病症我们该如何辨证？
　　二、辨证分析
　　我们先用六经辨证法，试着来辨一辨。没有发热，有畏寒，受了凉病症就加重。我们可以理解为畏寒。
　　无热畏寒，可以排除三阳病。那就是三阴病，那在三阴病里面，以脘腹胀满为主证，没有但欲寐，也没有厥热胜复，基本上我们可以辨为太阴病。似乎这个辨证是顺理成章的。没啥复杂的或者疑难的。
　　那么接下来，我们就应该治疗太阴病。
　　治疗太阴病怎么治呢？当温之，用四逆辈。用哪一张方呢？我们很容易想到用理中汤，或者附子理中汤。事实上前面的医生用的就是附子理中汤，但附子理中汤是无效的。
　　我们试着用脏腑辨证法辨一辨。这个病症是虚证还是实证呢？体瘦面淡，语低声微，纳少腹胀，脉象细缓。很明显，我们很容易辨为虚证。
　　那是寒证还是热证呢？喜暖、畏凉，没有明显的热象，我们也很容易辨为寒证。
　　病位呢？纳少腹胀，病位应该主要在中焦。
　　好，虚证，寒证，中焦。虚寒证，病位在中焦脾胃。
　　这时候我们选方的时候，也很容易想到理中汤，或者进一步说附子理中汤。
　　四、先扶正还是先祛邪？
　　那么为啥前面的医生用附子理中汤加减没效果呢？明明的一个中焦脾胃虚寒的病证，而我们使用附子理中汤加减治疗无效呢？
　　因为患者的舌苔是白腻苔。白腻苔提示什么呢？有湿邪。
　　寒邪和湿邪都属于邪实，脾胃虚弱的这个基础上，寒湿阻滞中焦。
　　治疗该怎么治疗呢？治疗应该是祛邪为先。先祛寒湿，畅中焦，等寒湿去了，中焦畅了我们再返回来温补。
　　当然有的朋友说了，理中汤里面，白术也有祛湿邪的作用。是有，但是这里面有个主次的问题。
　　前面的医生为啥用附子理中汤不效？因为＂参术之补，有碍寒湿之行。＂
　　白术虽然有祛湿邪的作用，但毕竟白术是偏补的。参术之补，有碍寒湿之行。也就说人参、白术这一类的补药用得早了，会影响到我们祛除寒湿。
　　这个案例应该辨为什么证呢？
　　应该辨为：脾胃虚寒，寒湿内阻。治疗的时候以温散寒湿为先。选方用厚朴温中汤加减。当时我开了这么一张方子。
　　厚朴9，陈皮12，草豆蔻9，干姜9，茯苓12，香附9，炙甘草3，生姜三片。开了七剂。
　　吃了药以后第二次来，患者觉得胀满明显减轻了，吃饭明显增多了。在上面这个方子的基础上加了12克白术，继续吃了七剂。
　　第三次来了说，基本上症状都缓解了，一看舌苔，舌苔也转为薄白苔了，腻苔消退了。
　　这时候提示湿邪已经去了。接下来我们需要治疗虚寒，用温补法来治疗虚寒。拿附子理中丸善后就可以了。
　　厚朴温中汤是治疗寒湿气滞证的。重在治邪，祛除寒湿。理中汤、附子理中汤是治疗中虚寒滞的，重在补中祛寒。
　　在我们临床上，我们的用方用药是需要讲究先后和次第的，并不是说见虚都可以补，见实都可以泻。尤其在中焦虚实错杂的时候，往往需要先用厚朴温中汤取效，再以附子理中汤善后。这是治疗次第上的一个注意事项。
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