急性肺栓塞的心电图特点，协助准确及时发现肺栓塞，临床收藏

　　急性肺栓塞是一种临床危急重症，这种病来势汹涌、进展迅速、症状表现复杂多样，同时缺少特异性的临床表现，因而诊断相对来说比较困难，很容易出现误诊或者漏诊的情况，对肺栓塞的及时、正确诊断关系到患者能否得到及早的救治，更关系到患者的生命安全。
　　下面就跟各位同仁一起详细了解急性肺栓塞的心电图特点，以帮助大家方便、及时、准确的诊断肺栓塞，减少临床误诊和漏诊，避免医疗事故和纠纷的发生。
　　（一）、急性肺栓塞概述及其导致的心电图改变
　　一、急性肺栓塞概述
　　1、定义：
　　血管内异物随血液循环进入肺动脉及分支动脉，造成局部阻塞，阻塞部位血流中断，导致肺循环障碍，进而影响全身血氧供应，导致全身各器官、脏器、阻止缺血、缺氧的一种临床疾病，该病往往病情急、进展快、预后差，很容易造成猝死。
　　2、肺栓塞的分类：
　　造成肺栓塞的栓子来源广泛，不同部位、不同组织器官的病变都可以产生栓子，常见的有：最常见的是血管内血栓栓塞，除此之外还有由手术诱发的脂肪栓塞，生产时候容易产生的羊水栓塞，重症菌血症患者的细菌性栓塞，由于操作不当产生的空气栓塞，以及继发于癌症的癌性栓塞等。
　　3、肺栓塞栓子的来源：
　　造成肺栓塞的栓子有60%~80%的情况来源于自身下肢静脉，多由于长期卧床等形成局部静脉血栓产生；其余可见由于组织创伤、长骨骨折、妊娠以及未按规范进行医疗操作等情况引起。
　　4、肺栓塞的临床症状特点：
　　该病发病突然、来势汹汹、症状表现复杂多变、病情进展快速，给诊断和治疗带来极大的挑战，表现为容易漏诊或者误诊，延误治疗，造成患者死亡等，极易导致医患纠纷和医疗事故。
　　5、肺栓塞危险因素
　　强危险因素：
　　患者近期有严重的创伤；较大的手术病史；有下肢长骨骨折病史；因关节损伤进行关节置换术等。
　　危险因素：
　　患者有免疫性疾病病史、有家族性遗传性血栓形成史、患有恶性肿瘤、口服避孕药物期间、关节镜进行微创手术等操作。
　　弱危险因素：
　　因病卧床3天以上、原有下肢静脉曲张、60岁以上老年人、因工作需要久坐不起的人、晚期妊娠等。
　　其他危险因素：
　　心房扑动、心房颤动、近半年有心梗病史等。
　　其中 Virchow’s 三联征是肺栓塞的最大危险因素，它们分别是：血管内皮损伤、出凝血功能异常、局部血流淤积。
　　6、临床表现：
　　肺栓塞的临床表现往往与阻塞发生时间的长短以及阻塞部位有很大的关系，比较常见的普通症状有：突发胸痛、咯血，胸闷伴有晕厥或者休克，肢体水肿（往往表现为单侧）、不明原因突然发热等。
　　7、急性肺栓塞典型三联征：
　　胸痛、咯血、呼吸困难。三种典型症状同时出现的情况仅见于约28%的人群，肺栓塞患者大多情况下都因为缺乏特异性表现而容易发生漏诊或误诊。按发病部位来分，肺栓塞常见为多发及双侧性的，同一侧肺部下肺一般情况下多于上肺，左右肺部来说，右下肺比左肺多发，其中右下肺栓塞约占总患者人数的85%。
　　二、肺栓塞诊断方法
　　1、临床表现：典型症状+体征+危险因素
　　2、化验：肺功能、凝血功能、血气分析。
　　3、检查：心电图、肺动脉造影、肺部CT、心脏彩超等，肺通气-灌注扫描显影具有重要的诊断价值。
　　三、肺栓塞的病理生理
　　1、肺栓塞时肺部血流急剧减少甚至中断。
　　2、肺动脉压力急剧升高。
　　3、严重血流动力学障碍。
　　4、肺换气功能衰竭，全身各组织器官极度缺氧。
　　四、肺栓塞病理改变及典型心电图特点
　　1、心肌缺氧、缺血、损伤：窦性心动过速、ST-T改变。
　　2、急性右心室扩张：心电图V1、V2导联异常改变；新发的心电轴右偏；完全性或不完全性右束支传导阻滞；SIQIIITIII征心电图改变（这是肺栓塞的特征性心电图表现，具体为：肢体I导联出现S波，III导联出现异常Q波伴有T波倒置）。
　　3、肺动脉高压：心电图表现为房早、房速、房扑、房颤等房性心律失常；肺型P波（表现为P波高尖，肢体导联比较明显）。
　　4、肺-冠状动脉反射，由迷走神经介导的反射性冠状动脉收缩…
　　5、右心负荷增加：心电图表现为aVR导联的R波增高，同时伴有ST段的抬高。
　　（二）、心电图诊断急性肺栓塞
　　一、诊断需知
　　1、肺栓塞时典型心电图改变应与病情进展基本同步。
　　2、采用心电图诊断有无肺栓塞时必须紧密结合临床，一定要知道的一个原则是：高度可能不等于一定有。
　　3、应用心电图来诊断肺栓塞性疾病存在非特异性的情况，即：有典型肺栓塞心电图表现不一定真有肺栓塞；肺栓塞发生后不一定必然出现典型心电图改变。
　　二、诊断评分
　　之前曾用简化的Wells评分与修订版Geneva评分，现在应用Daniel评分：＞7分常提示病情危重，需要与患者家属充分沟通。
　　三、典型心电图特征
　　（三）、急性肺栓塞心电图鉴别诊断
　　1、急性下壁心肌梗死心电图
　　2、急性前壁心肌梗塞心电图
　　3、正后壁心肌梗塞心电图
　　4、左主干阻塞心电图
　　5、广泛前壁心梗心电图
　　（四）、小结
　　在临床上，真正碰到肺栓塞患者的时候，能够及时、准确做出诊断确实是很困难的一件事情，也正因为如此，我们才需要借助一些简单的检查手段、技术方法及技巧来辅助诊断。心电图检查简单、方便、经济、实用、诊断范围广，准确掌握急性肺栓塞心电图改变能帮助临床工作者及早发现急性肺栓塞，从而准确的展开下一步治疗和判断预后。在工作用应注意的是：急性肺栓塞的心电图改变并非特异性，必须紧密结合患者病史、症状、体征及其他化验检查结果，方能得出正确的诊断，减少漏诊和误诊。