基础病的术前控制管理

　　原创：陈伟坚医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授
　　文章所属：王海彬教授团队，转发请标明出处。
　　近年来，髋部骨折成为老年人常见的严重损伤性疾病，是继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三类＂杀手＂。由于老年人骨质疏松，骨骼脆性增加，仅轻微外伤就可导致骨折。而这类患者普遍年龄较大，身体状况相对较差，许多都伴有高血压、糖尿病、贫血，静脉血栓栓塞等基础病，面对这类患者，骨科医生都会首先对患者的基础病进行术前风险评估以及给予相应的控制处理。
　　术前高血压
　　术前高血压会明显增加术中或术后心、脑血管事件的发生率和死亡率。
　　术前血压控制目标：
　　≥60岁者，血压＜150/90 mmHg；
　　＜60岁者，或者为糖尿病或慢性肾病者，为＜140/90 mmHg；
　　此外，术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。
　　对于择期手术，若患者进入手术室时血压仍高于180/110 mmHg，建议推迟手术。
　　术前控制原则：
　　保证重要脏器血容量灌注，降低心脏后负荷，维持正常心功能。
　　术前可继续服用β受体阻滞剂和钙拮抗剂，但要停用ACEI或ARB类药物。
　　术前糖尿病
　　伴有糖尿病的手术患者存在更高的围术期不良情况发生率和致死率，其不良情况包括：发生低糖血症和高糖血症、感染性并发症（手术部位感染和全身感染）、内科并发症的风险增加等。
　　术前血糖控制水平：
　　（1）择期手术：空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小时血糖水平8-12mmol/L。
　　（2）急诊手术：随机血糖（3）精细手术 (如整形、眼科手术等)：空腹血糖 4.4～6.0mmol/L，餐后2小时血糖6-8 mmol/L。
　　禁忌手术者：合并酮症酸中毒或高渗性昏迷。
　　术前控制原则：
　　对于饮食控制或口服降糖药物血糖控制良好的患者，应在术前3天停用长效口服降糖药，改用短效或中效口服降糖药；并于手术当日清晨停用短效降糖药物，改为短效胰岛素；而原来应用胰岛素治疗的糖尿病患者于手术当日将餐前胰岛素用量减少1/3～1/2。
　　对于血糖控制不佳、病程较长的患者，于术前3天改为胰岛素治疗。治疗方案可为三餐前短效胰岛素+睡前中长效胰岛素，根据监测的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平调整胰岛素剂量。禁食期间停止应用餐前胰岛素。
　　术前贫血
　　术前贫血会增加手术风险、术后感染率，影响患者术后活动和功能恢复，增加术后并发症和病死率、延长住院时间、增加疾病诊疗费用等。
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　　术前处理原则：
　　首先要明确引起贫血的病因，对于顽固性、不明原因的贫血请相关科室会诊指导治疗。
　　输血原则：
　　Hb（血红蛋白浓度）<70 g/L应考虑输注红细胞悬液；
　　Hb>100 g/L的患者不需输注红细胞；
　　Hb在70～100 g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血等因素决定是否输红细胞。
　　静脉血栓栓塞症
　　静脉血栓栓塞症(VTE)：包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)，是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。由于外伤、制动、卧床及患者自身因素等原因，VTE的发生率较高，其中围术期PE多见于静脉系统的栓子脱落，尤其是下肢深静脉血栓（DVT），是围手术期患者死亡的重要原因之一。
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　　良好的基础病控制管理是手术顺利进行、患者平稳渡过围手术期的重要保证。