逆风翻盘！这类肿瘤患者，如何防复发？

　　有一种肿瘤，被称为＂癌中之王＂，以发病隐匿、恶性程度高、治疗效果差为显著特点。但随着近年来诊疗技术的提高，这种癌症的预后和生存期也获得提升。它就是胰腺癌。
　　胰腺癌初诊患者手术切除率约15~20％，还有80~85%胰腺癌患者无法手术，那么无计可施吗？并不是，还可以通过综合治疗，实现对肿瘤的全身控制。
　　参加此次多学科会诊的高奶奶，今年65岁。2021年三月起，发现皮肤、小便变黄，到附近医院检查，疑为胰腺癌。五月进行剖腹探查，确诊为胰腺癌，但肿瘤侵犯肠系膜上动脉，无法分离，不能行胰腺癌切除术。
　　胰腺癌
　　无法手术，可采用哪种治疗方式控制肿瘤？如何提升胰腺癌患者的预后，延长生存期？且看美中嘉和多学科会诊专家团将为其制定哪种治疗方案。
　　会诊纪实
　　国际多学科会诊，为患者制定＂一人一方案＂，其合理化和个性化的诊疗能 提升患者生存率，缩短患者诊断和治疗等待时间，同时避免多处问诊、重复检查带来的费用和负担。
　　会诊开始，与会专家全面、完整地了解了患者的病历、影像等资料，仔细倾听了患者及家属提出的疑问及诉求，随后，针对患者病情及诉求，来自中、外的肿瘤内科、放疗科、影像科、物理师、技师、护理人员等几十人的医疗队伍，开启了此次的多学科会诊。
　　患者病历
　　初步诊断
　　胰腺癌，cT4N0M0，III期
　　病情介绍
　　患者，女性，65岁
　　患者2021年3月起出现皮肤、小便变黄，2021年5月就诊，2021.05.11MRI：胆总管下段呈鸟嘴样狭窄，伴其上肝内外胆管扩张，胆总管下段可疑小结石。肿瘤标志物检测：TB 108umol/L,AST 252U/L,ALT 268U/L,CA199 286.39U/ml,CA50 186.428U/ml，CEA、AFP正常范围。
　　2021.05.11行PTCD引流，并于2021.05.17行剖腹探查，术中探查见：胆总管扩张直径约1.5cm，胆管壁增厚，胃、脾及空回结肠未见明显异常，盆腔未及异常，胰腺头部可及肿块，3*2*2cm，质硬，活动度差，考虑胰头恶性肿瘤，探查过程中发现肿瘤侵犯肠系膜上动脉，无法分离。遂未切除肿瘤，于肿物周围标记，并行胆总管空肠吻合术。胰头活检病理：（胰腺）导管腺癌。2021.05.31 PET-CT：胰腺钩突不规则软组织肿块，SUVmax 7.3；胆总管下段受侵，胆总管-空肠吻合、引流中；肝内胆管积气扩张，肠系膜、腹膜后见小淋巴结，未见明显FDG代谢增高；腹盆腔积液。
　　现患者术后恢复可，无腹痛不适，诉便秘，3-4天/次，小便正常，食纳睡眠尚可，近3月体重下降7kg。
　　查体：
　　ECOG 1，皮肤巩膜无黄染，腹部软，未触及肿块。
　　检验检查：
　　2021.06.03 CA 199 129.5U/ml, CA 50 70.63IU/ml, CEA 2.87ng/ml；2021.06.03 TB 18.6umol/L, ALB 44.6g/L, ALT 11U/L
　　既往史：
　　糖尿病病史十余年，未规律口服药物。否认高血压病史。
　　讨论时刻
　　该患者如何治疗？
　　根据NCCN 胰腺癌临床实践指南2020.1版：
　　该患者2021.05.17行剖腹探查，发现肿瘤侵犯肠系膜上动脉，无法分离，遂未切除肿瘤，行胆总管空肠吻合术。
　　按照局部晚期的指南：
　　因患者全身情况不耐受诱导化疗，建议行同步放化疗，化疗方案可选择5Fu（5-氟尿嘧啶）类药物。
　　GITSG开展的研究，共纳入194例不可切除、无转移的胰腺癌，随机分成三组，第一组接受单纯放射治疗60Gy，第二组接受放射治疗40Gy联合2~3周期氟尿嘧啶化学治疗(500mg/ m²)，第三组接受放射治疗60Gy联合2~3周期氟尿嘧啶化学治疗(500mg/ m²)，后两组在放射治疗结束后继续接受2年氟尿嘧啶化学治疗。单纯放射治疗组因为生存太差而提前关闭，联合治疗组的1年OS分别为38%和36%，而单纯放射治疗组则为11%[1]。可见 ，选择5Fu类药物同步放化疗，比单纯放疗组明显受益。
　　胰腺癌的放疗在局部晚期胰腺癌的治疗中作用越来越重要。基于另外一项LAP-07试验的数据， 放化疗可改善局部控制和延缓再次启动治疗的需要。
　　会诊结论
　　经过详细讨论，会诊专家给出如下意见：
　　因患者全身情况不能耐受诱导化疗，行同步放化疗，化疗方案可选择5Fu类药物。原发病灶IGTV 57.5Gy/25次，区域淋巴引流区45Gy/25次。
　　胰腺癌虽被称为＂癌王＂，但只要早期诊断、早期治疗，仍有治愈希望。胰腺癌中晚期的患者，通过综合治疗，也能获得较长的生存期。近年来，在国内外学者的努力下，胰腺癌新辅助治疗的临床研究取得了巨大进展！努力治疗，希望就在前方！
　　参考文献
　　[1]Moertel, C.G., Frytak, s., Hahn, R.G., et al. (1981) Therapy of locally unresectable pancreatic carcinoma: a randomized comparison of high dose (6000 rads) radiation alone, moderate dose radiation (4000 rads + 5-fluorouracil), and high dose radiation + 5-fluorouracil: The Gastrointestinal Tumor Study Group. Cancer, 48, 1705-1710.
　　文章校审
　　胡巧英
　　上海美中嘉和肿瘤门诊部放疗科主任
　　影像供图
　　温阿明
　　上海美中嘉和肿瘤门诊部放射科医生
　　美中嘉和国际多学科会诊专家团队
　　傅深 教授
　　国际多学科会诊组长
　　美中嘉和国际多学科会诊
　　多学科会诊（简称MDT ，Multi-Disciplinary Treatment）是由多个学科的专家通过讨论，共同为患者制定个性化诊疗方案的一种方法，尤其适用于肿瘤等复杂疾病的诊疗。是美国MD安德森癌症中心首先倡导并推广，对提高患者治疗效果行之有效的诊疗方式。
　　美中嘉和国际多学科会诊 集合了 上海美中嘉和肿瘤门诊部、广州泰和肿瘤医院、新加坡泰和国际医院 等的专家资源，致力于为肿瘤患者提供专业、严谨、高质量的个性化诊疗方案。