家庭医疗应用师傅张震老疏调解郁安神汤治疗焦虑症验案

　　特别提醒：
　　患者情况各有千秋，治疗应从实际出发，在临床医师指导下进行，不可照搬！
　　典型病例：
　　患者董X X ，男，65岁 腾冲市马站乡人。
　　2020-4-19：初诊
　　2012年患者媳妇患乳腺癌，患者悲伤忧愁而又焦虑重重，担心自己亦患癌症而忧心重重，病情日加而于2015年住腾冲市人民医院神经内科，诊断为焦虑症，出院后仍然心情异常焦虑恐慌难入睡。出院后一直服用抗抑郁、抗焦虑药：赛乐特（盐酸帕罗西汀片）半片，一天2次、黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）1片，一天2次。2018年老伴离世后仍然焦虑、心悸、胸闷、不寐、偶有呼吸困难，不服药则焦虑不止，无法入睡；服药后焦虑基本稳定、基本能入睡。
　　初诊症见：焦虑、心悸、眠差，焦虑何事何物不能明确，就是万分担忧，忧心忡忡，担心、焦虑对西药形成依赖、形成＂药瘾＂。舌质红干、舌苔薄白腻、脉细弦。
　　中医诊断：郁病、心悸、不寐。西医诊断：焦虑症。
　　证候诊断：肝郁气滞、心脾两虚、痰热内扰。治疗方法：疏肝解郁、调畅气机、和谐脏腑、宁心安神。
　　处方：疏调解郁安神汤化裁。
　　柴胡12g 、白芍15g 、枳壳12g
　　甘草10g 、郁金15g、 香附12g
　　川芎10g 、丹参15g 、淫羊藿12g
　　薄荷10g 、炒白术20g 、茯神20g
　　山药15g 、石菖蒲12g 、佛手20g
　　甘松15g 、合欢皮15g 、首乌藤15g
　　青礞石30g 、胆南星15g 、天竺黄15g
　　知母12g
　　自备：新鲜金竹根一两、新鲜金竹叶30片 新鲜金竹茹一团、新鲜金竹沥20ml
　　青礞石性味甘、咸，平。归经归肺、心、肝经。
　　上方4剂后，症状明显改善，患者十分高兴，对治疗充满信心，于4月29日再4剂，5月9日4剂、19日再4剂，6月5日3剂及3剂颗粒剂、26日4剂，7月9日4剂、20日颗粒剂4剂。
　　知母性味苦、甘，寒。归经归肺、胃、肾经。
　　伴随着疏调解郁安神汤的持续跟进及病情症状的持续摘减，患者所服西药也逐渐依序减少：6月5日停服盐酸帕罗西汀片、7月9日黛力新减为一天1粒、7月20日停服黛力新，患者依然不焦不躁，入睡香甜，心悸胸闷未现。患者最为担心的西药＂药瘾＂终究没有出现。前后治疗3个月，服药34剂。
　　2020-8-10：第九诊
　　病情已完全控制，未再服用过盐酸帕罗西汀片及黛力新，焦虑全无，入睡好，8年之焦虑缠绕悄声匿迹，患者焦虑的帕罗西汀、黛力新＂成瘾＂的最大担心得以一扫而光。现偶有心悸胃脘不适，头顶闷胀，余无不适，舌质淡嫩，舌苔剥落，脉沉细。给予舒调安胃安神汤加味颗粒剂4剂，一日一次以善其后。
　　柴胡10g、白芍12g、甘草6g
　　郁金15g、丹参15g、白术10g
　　茯苓15g、山药20g、薄荷6g
　　木香10g、乌药12g、厚朴12g
　　苏梗10g、法半夏12g、酸枣仁20g
　　柏子仁15g、合欢皮15g、夜交藤15g
　　五味子10g、石菖蒲15g、远志10g
　　珍珠母20g、琥珀20g、鳖甲30g
　　煅牡蛎30g。
　　珍珠母性味咸，寒。归经归肝、心经。
　　自按：焦虑症以患者心情异常焦虑恐慌为主要表现，与患者实际生活环境情况极不相称的病态的持续性精神紧张和反复出现的惊恐状态，同时伴有一系列植物神经功能紊乱，肌肉紧张，运动不安的症状。该患者对于一些本可不必时刻挂心的事情都持续地万分担忧，因妻子患癌，担忧自己也患癌症，从而忧心忡忡、坐卧不宁，情绪焦虑、抑郁、失眠、胸闷、心悸、呼吸不畅。服用抗焦虑西药有效，又担心产生＂药瘾＂而愈发焦虑，属慢性焦虑。《临证指南医案·郁证》：＂郁则气滞，气滞久则必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分，延及郁劳沉疴＂，从而形成长达6年之焦虑心悸不寐，缠绵反复不解。
　　白术性味苦、甘，温。归经归脾、胃经。
　　该患者为虚实夹杂证：虚，是忧郁伤神、心脾两虚、阴虚火旺、虚火扰神；实，是肝气郁结、气郁化火、气滞痰郁。疏调解郁安神汤，具有舒肝解郁、疏调气机、和谐脏腑功能、养心安神定志的功效，具有广泛的抗抑郁、抗焦虑、抗失眠的作用，使阴阳归于平复，气血归于调和，脏腑归于充和，虚实归于补泻。患者每次服药都能感受到明显的效果和进步，从而使患者的依从性高，医者才能守方34付不变，最终诸症自解。再者：神志精神病皆由＂心病＂所致，除舒肝解郁调畅气机外，当养心安神，正如《景岳全书》所说：＂寐主乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐＂，患者时时感到妻子即将离世的悲伤忧愁、自己可能亦患癌症的焦虑，心神不安，寐从何来？需宁心安神。《丹溪心法》认为：＂气血中和，万病不生，一有怫郁诸病生焉。＂故用疏调解郁汤合疏调安神汤化裁。此外，无邪不作病，引起神志异常者，最常见的病理因素为痰，对于痰火上扰导致情绪高涨、思维敏捷、言语动作增多并易于受激惹者，以及舌苔黄腻脉滑数、痰热扰心之不寐者，遵师傅经旨：加青礞石30g，胆南星20g，天竺黄20g，知母20g，豁痰泻火；同时加用当地之新鲜金竹根、新鲜金竹茹、新鲜金竹叶化痰清心。
　　天竺黄性味甘，寒。归经归心、肝经。
　　遵师傅疏调解郁汤和疏调安神汤立方之旨，对疏调解郁安神汤学习领悟如下：柴胡、枳实、白芍、甘草：为核心基团，为伤寒论四逆散之意，可助气机之条畅与敷布，缓解抑郁之作用，治少阴病手足不温脉微细，但欲寐、心烦、欲吐。其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重等。郁金、香附：香附无寒热偏性，解肝郁、降肝逆、缓肝急、理气之要药，能使气行血畅，＂气病之总司，女科之主帅也＂，郁金芳香宣透行气解郁，性寒又能清热，善入气分行气导滞，活跃气机，又可入血分凉血破瘀，为血中气药。川芎、丹参：川芎＂其气善散，主走肝经，气中血药也，......故能破瘀蓄，通血脉，解结气＂。丹参活血祛瘀、通络调经、清心除烦。白术、茯苓、山药：健脾补脾渗湿。淫羊藿、薄荷：淫羊藿药性和缓，温而不燥，是温补肾阳，益精填髓之妙品。薄荷宣发。刺蒺藜：疏肝气之郁积、平抑肝阳之上亢，解心经之郁火。石菖蒲：能开宣心窍肾窍脑窍，宁神益智，亦有镇静安眠作用，有研究认为石菖蒲对中枢神经系统有双向调节作用。佛手：疏调肝气，行气顺气、畅气、导气、散气、开结气。甘松：解郁畅中、振奋心气。玫瑰花：气味甘香，芳香袭人，柔肝散瘀，行气活血，舒发体内之郁气，令人神清气爽。厚朴花：医院一直无厚朴花，以厚朴代之，宽中行气，导滞开郁散郁。刺蒺藜、石菖蒲、佛手、甘松、玫瑰花、厚朴合用，增强抗抑郁之作用。炒酸枣仁：养心安神、敛阴止汗，为治不寐之要药，炒熟便补胆虚寒治不眠，生用便泻胆湿热而疗多睡。治不寐宜炒熟，治多睡则生用。酸枣仁有显著之镇静催眠作用，能改善睡眠质量、延长慢波睡眠的熟睡阶段。柏子仁：养心安神、滋阴润肠。五味子：养心安神，益气生津，能加强大脑皮层之抑制，使皮层之兴奋抑制过程趋于平衡。合欢花：（医院只有合欢皮）解郁安神。夜交藤：（近几年医院只有首乌藤）养血安神通络。远志：益智安神祛痰。石菖蒲与远志合用，交通心肾。 酸枣仁、柏子仁、五味子、合欢皮、夜交藤、远志合用：有利于促进睡眠。