稳定性冠心病基层合理用药指南（中华医学会202104）

　　一、疾病概述
　　稳定性冠心病包括3种情况： 慢性稳定性劳力型心绞痛 、 缺血性心肌病 和 急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段 。 慢性稳定性劳力型心绞痛 是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征（ 活动后心绞痛发作为主要表现 ）。 缺血性心肌病 指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、 慢性心力衰竭 、 心律失常 等一系列临床表现的临床综合征。 ACS之后稳定的病程阶段 通常 无症状 ，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。
　　二、药物治疗原则：稳定性冠心病患者药物治疗有两个目的，即缓解症状和预防心血管事件。稳定性冠心病的治疗药物包括缓解症状、改善缺血的药物和改善预后的药物。
　　（一）缓解症状、改善缺血的药物 ：目前缓解症状、改善缺血的药物主要包括3 类： β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。 缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用。
　　（二）改善预后的药物： 此类药物可改善稳定性冠心病患者的预后，预防心肌梗死、死亡等不良心血管事件的发生。主要包括 抗血小板药物、调脂药物、β 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 。
　　三、治疗药物
　　（一）硝酸酯类：（1）硝酸甘油：用于冠心病心绞痛的治疗及预防。禁忌证：禁用于心肌梗死早期（ 有严重低血压及心动过速时 ）；严重贫血；青光眼；颅内压增高者；对硝酸甘油过敏者。用法和用量：片剂：成人 0.25~0.50 mg/次舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如15min内总量达3次 后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前 5-10 min 预防性使用，可避免诱发心绞痛。注射液：静脉滴注，起始剂量 5-10 μg/min，每3-5 分钟可增加 5-10μg/min，剂量上限一般不超过200μg/min。患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量。 药物相互作用：禁止与5型磷酸二酯酶抑制药（西地那非、他达那非、伐地那非）联合使用；与乙酰胆碱、组胺、拟交感胺类药物（如β受体兴奋剂）合用可能会减弱硝酸甘油的疗效。（2）硝酸异山梨酯（略）（3）单硝酸异山梨酯（略）
　　（二）尼可地尔：钾通道开放药。用于冠心病心绞痛的治疗及预防。禁忌证：禁用于对尼可地尔、烟酸过敏者。注射剂还禁用于严重肝肾功能障碍、严重脑功能障碍、严重低血压或心源性休克、艾森曼格综合征或原发性肺动脉高血压、右心室梗死、脱水、神经性循环衰弱、闭角型青光眼患者。不良反应：可见头痛、恶心、呕吐、头晕、发热、倦怠、肝功能障碍、黄疸、血小板减少、口腔溃疡、舌溃疡、肛门溃疡、消化道溃疡等。5. 剂型和规格：片剂，5mg/片；注射剂，12mg/支、48 mg/支。6. 用法和用量：口服，成人5mg/次、3次/d，根据症状轻重可适当增减。静脉滴注，尼可地尔溶于0.9% 氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%~0.03%溶液。以2mg/h为起始剂量，可根据症状适当增减剂量，最大剂量<6 mg/h。药物相互作用：禁止与具有磷酸二酯酶5阻断作用的勃起障碍治疗剂（枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非水合物、他达拉非）联合使用。
　　（三） β受体阻滞剂 ：（1）阿替洛尔（略）
　　（2）美托洛尔：可减慢心率，改善心肌缺血，用于心绞痛、心肌梗死的治疗。禁忌证：禁用于心源性休克；病态窦房结综合征；二、三度房室传导阻滞； 不稳定的、失代偿性心力衰竭患者 （肺水肿、低灌注或低血压）；有症状的心动过缓或低血压 ；心率<45 次/min、PQ 间期> 0.24 s或收缩压怀疑急性心肌梗死的患者，伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者 以及对本品中任何成分或其他 β受体阻滞剂过敏者。药物相互作用：避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合并使用；当与下列药物合并使用时可能需要调整剂量：胺碘酮、Ⅰ类抗心律失常药物、非甾体类抗炎/抗风湿药（NSAID）、苯海拉明、地尔硫卓、可乐定等；应严密监控同时接受其他β受体阻滞剂（如滴眼液 ）或单胺氧化酶抑制剂的患者；在接受β受体阻滞剂治疗的患者，吸入麻醉 会增加心脏抑制作用；接受β受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药 的剂量；若与西咪替丁或肼屈嗪合用，美托洛尔的血浆浓度会增加。
　　（3）比索洛尔： 禁用于急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静脉注射正性肌力药物治疗的患者 ；心原性休克；二度或三度房室传导阻滞；病态窦房结综合征、窦房传导阻滞；引起症状的心动过缓或低血压；严重支气管哮喘；严重外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征；未经治疗的嗜铬细胞瘤；代谢性酸中毒；对比索洛尔过敏者。不良反应及处理：可见轻度乏力、胸闷、头 晕、心动过缓、嗜睡、心悸、头痛和下肢水肿、腹泻、便秘、恶心、腹疼、红斑、瘙痒、血压明显下降、脉搏缓慢或房室传导阻滞、麻刺感或四肢冰凉、肌肉无力、肌肉痛性痉挛及泪少；对伴有糖尿病的年老患者，其糖耐量可能降低，并掩盖低血糖表现 。用法和用量：口服，通常5mg/次、1次/d，按需要调整剂量，最多一日不超过10 mg。