中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）

　　心率增快是高血压常见的一种临床表型。调查显示，我国高血压患者的静息平均心率为76.6次/min，单纯高血压患者中心率≥ 80次/min者占38.2%。近年来，高血压伴心率增快患者的心率管理问题逐渐受到重视，因为在不同人群中进行的诸多流行病学研究显示，心率增快很可能是一项重要的心血管危险因素，可增加心血管事件和死亡风险。
　　《中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021版）》系统地介绍了高血压患者心率管理的目的、意义及方法，新增了心内科、神经内科、内分泌科、肾内科、老年科、药学等多个临床学科的相关内容，以期为各学科医生针对不同类型的高血压患者进行心率管理提供指导意见。
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　　高血压患者心率测量
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　　心率测量方法
　　心率可通过脉搏触诊、心脏听诊、电子血压计、心电图、动态心电图或动态血压等进行测量。心律失常尤其心房颤动时，脉搏触诊、电子血压计或动态血压测量均可能造成误差，因此，推荐通过心脏听诊计数心率。心房颤动患者的心脏听诊时间应持续至少1 min。
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　　心率测量方式
　　1) 诊室心率 
　　通过脉搏触诊、心脏听诊计数心率。影响心率的因素包括生理因素、心理因素、环境和体位等。为最大限度地减少上述因素的影响，测量静息心率应规范化（表1）。诊室心率是最常用的心率测量方式，因此，本共识中的静息心率一般指在诊室中测量所得。
　　表1 诊室静息心率的测量建议
　　2) 家庭自测心率 
　　家庭自测心率与诊室心率和24 h平均心率的相关性良好。建议患者在使用家庭自动血压计测量血压的同时记录心率，尽可能在清晨安静状态下自测心率，测量时的注意事项可参考表1。家庭自测心率有可能为临床提供更多有价值的信息，避免白大衣效应，但家庭自测心率与不良事件关系的研究有限。Hozawa等报道，家庭自测心率每增加5次/min，心血管疾病死亡风险增加17%（P＝0.004，平均随访10.5年）。
　　3) 动态心率监测 
　　可通过24 h动态心电图和动态血压测量获得。与诊室心率相比，动态心率能为临床提供更多有价值的信息，包括心率的昼夜节律变化、心率变异性、夜间心率和避免白大衣效应。多项研究显示，高血压或普通人群的24 h平均心率与诊室心率比较差异无统计学意义，但也有研究发现24 h平均心率低于诊室心率。例如，在807例老年单纯收缩期高血压患者中，24 h平均心率较诊室心率慢（3.8±8.0）次/min（P＜0.001）。
　　夜间心率过快通常反映夜间交感神经活性增强，夜间平均心率对心血管事件和死亡风险的预测价值优于白天平均心率。而清晨血压升高和心率增快，可能增加心脑血管事件发生风险。
　　4) 可穿戴心率检测设备 
　　近年来可穿戴医疗设备发展迅速。通过采用光学体积描记等技术，多种智能手机、手表和手环均能提供在静息和运动状态下实时监测心率的功能。初步研究显示这些可穿戴设备的心率测值与同步心电图记录的数据一致性良好，但其临床应用价值还需要进一步研究。
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　　高血压患者心率干预的切点和方法
　　本共识专家组综合分析现有的循证医学证据，参考欧洲高血压学会的意见，建议将我国高血压患者心率干预的切点定义为静息心率＞80次/min。同时本共识还建议，高血压患者在静息状态下不同时间点的多次家庭自测心率均＞75次/min次/min，也可视为心率增快。
　　此外本共识对于高血压患者心率管理也提出了规范的诊疗流程（表2）：
　　1）排查心率增快的诱因和原因，并针对影响因素及原发疾病予以纠正和治疗。
　　2）改善不良的生活方式。
　　3）药物治疗首选兼有减慢心率和降低交感神经兴奋性作用的抗高血压药物-β受体阻滞剂，特别是在临床试验中证实有心血管保护作用的选择性 β1 受体阻滞剂-美托洛尔缓释片和比索洛尔等。
　　血压未达标者可联合二氢吡啶类钙拮抗剂，必要时可联合其他类别降压药，直至血压和心率均达标。
　　表2 高血压患者心率管理流程图
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　　高血压合并特殊疾病的心率管理
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　　高血压合并心力衰竭
　　积极降压达标能够预防或推迟心力衰竭的发生及发展，血压应控制在＜130/80 mmHg。高血压合并心力衰竭患者早期多表现为射血分数保留的心力衰竭（射血分数保留的心衰HFpEF），也可（尤其在合并冠心病时）表现为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）。
　　对于窦性心律的HFrEF患者，在血压能耐受的情况下，建议控制静息心率＜70次/min，首选β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔缓释片或卡维地洛），无法达到靶心率或不能耐受β受体阻滞剂的患者，推荐选用伊伐布雷定，以期进一步降低心力衰竭住院率和心血管疾病死亡率。
　　对HFpEF患者，目前采用针对病因、症状、合并症和危险因素的综合性治疗。少数HFpEF患者存在心率储备降低（即心脏变时功能不全，运动时心率不能相应增加），这些患者应用β受体阻滞剂宜从小剂量开始，观察患者适应情况。对于大多数HFpEF患者，β受体阻滞剂仍然是血压和心率管理的优选药物之一，尤其适用于伴有窦性心动过速、快心室率的心房颤动或劳力性心绞痛HFpEF患者。
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　　高血压合并心房颤动
　　高血压心脏病合并慢性心房颤动应遵循相应心房颤动指南治疗。心室率控制是心房颤动管理的主要策略之一，可明显改善患者症状。常用药物有β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB、洋地黄类等。急性期心室率控制一般需要静脉用药，可选择美托洛尔、艾司洛尔或地尔硫䓬，合并急性心力衰竭的患者可选择胺碘酮或去乙酰毛花苷，控制心室率＜110次/min，症状仍明显者可控制至80～100次/min。
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　　高血压合并冠心病
　　建议将稳定性冠心病患者的静息心率控制在55～60次/min。心率控制在此范围，有助于降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，稳定动脉粥样硬化斑块。推荐使用无内在拟交感活性的高选择性β1受体阻滞剂，该类药物不仅可以改善症状，而且有可能改善冠心病患者的预后。对不能耐受β受体阻滞剂或存在β受体阻滞剂禁忌证的患者，可以选择非二氢吡啶类CCB（无该类药物禁忌证时）。劳力性心绞痛患者经β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB治疗后心率仍然无法控制时，可以考虑使用伊伐布雷定，尤其适用于合并HFrEF的患者。
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　　高血压合并急性主动脉夹层
　　积极控制血压和降低心室收缩力，在防止夹层假腔扩张和撕裂的前提下，尽可能保证组织器官灌注。急性期尽早将收缩压控制在100～120 mmHg，心率控制在50～ 60次/min。治疗药物首选β1受体阻滞剂（口服或静脉给药），联合应用乌拉地尔、硝普钠等血管扩张剂。对于不同类型的主动脉夹层应注意差异化和个体化治疗。
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　　高血压合并甲状腺功能亢进症
　　心动过速、心悸见于大多数甲状腺功能亢进症（甲亢）患者，心率通常为100～120次/min，严重者可达120～140次/min，发生甲亢危象时心率更快。国内外指南均推荐将β受体阻滞剂用于有症状的甲亢患者，尤其是老年患者、静息心率＞90次/min或同时存在心血管疾病的患者。对于β受体阻滞剂不耐受或存在禁忌证的患者，可使用非二氢吡啶类CCB维拉帕米或地尔硫䓬。
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　　高血压合并糖尿病
　　糖尿病患者常伴有心率增快，心率增快伴随着增高的全因死亡率和心血管事件发生率。糖尿病患者心率增快的原因包括心脏自主神经病变和迷走-交感神经活性平衡失调。糖尿病患者的静息心率以维持在60～70次/min较理想，应用选择性β1受体阻滞剂或对糖代谢影响较小的β和α1受体阻滞剂。
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　　嗜铬细胞瘤和副神经节瘤
　　嗜铬细胞瘤和副神经节瘤确诊后应及早行手术治疗，首选α受体阻滞剂做术前准备，控制高血压。应用α受体阻滞剂后若患者出现心动过速，则再加用β受体阻滞剂控制心率。值得注意的是，绝对不能在未服用α受体阻滞剂之前使用β受体阻滞剂，否则可导致高血压危象、急性肺水肿和左心衰竭的发生。患者如需停药，也应先停用β受体阻滞剂、再停用α受体阻滞剂。
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　　高血压合并肥胖
　　肥胖与高血压关系密切。研究显示在超重和肥胖患者中，肌肉交感神经活性明显增强，并与体质指数、腰臀比和诊室血压均呈显著正相关。在中国人群中，静息心率增快与高血压前期和高血压的发生率显著相关，并且合并腹型肥胖会进一步增强这种关联。β受体阻滞剂是肥胖相关性高血压患者常用降压药物之一，用于肥胖的高血压患者时，降压效果较在正常体重的高血压患者中更强。
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　　高血压合并慢性肾脏病
　　慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患者常常存在交感神经激活，且交感活性随着肾功能降低而进行性增高，伴随着心血管、代谢和肾脏病变的加速进展。β受体阻滞剂可安全地用于各种程度肾功能异常的CKD患者，观察性研究还提示β受体阻滞剂能显著降低透析患者的心血管事件发生率和全因死亡率。本共识专家组建议CKD患者的静息心率应控制在80次/min以下。
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　　高血压合并脑卒中
　　高血压合并出血性或缺血性脑卒中的急性期，可出现交感神经与副交感神经功能失衡，即交感神经兴奋性相对增高，由此导致心率改变，临床表现为快速心律失常为主、或快慢交替的心率变化，此时心率干预切点或目标为维持循环功能稳定。
　　进入脑卒中的恢复期后如果仍然存在心率异常，可按脑卒中二级预防方案进行干预。一项调查结果显示，随着静息心率增快，患者的认知功能显著下降而死亡率显著升高；与心率＜65次/min组相比，心率77～82次/min和＞82次/min亚组患者全因死亡率分别增加42%和74%（均P＜0.0001）。因此，缺血性脑卒中患者的静息心率也应控制在＜80次/min。
　　无心血管并发症（心力衰竭或冠心病）的高血压患者，首先强调血压达标，兼顾考虑心率管理。为确定高血压水平或是否静息心率增快，应基于非同日3次测量血压和心率的结果。
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　　共识提纲总结：八条临床建议
　　1、 高血压患者首先强调控制血压达标，兼顾心率管理。
　　2、 所有高血压患者在血压测量的同时应测量诊室静息心率，测量前至少休息5分钟，心脏听诊和脉搏触诊计数心率时的测量事件不应短于30秒，心房颤动患者的心脏听诊时间应持续至少1分钟。
　　3、 在诊室静息心率＞80 次/min 时，建议患者进行家庭静息心率测量，以除外白大衣效应。
　　4、 我国高血压患者的心率干预切入点定义为静息心率＞80 次/min ，对高血压合并冠心病、心力衰竭或主动脉夹层患者，应按照相应指南将心率控制至靶心率。
　　5、 对于高血压伴静息心率增快的患者，应首先排查引起心率增快的基础疾病及其他因素，如存在，宜首先针对原发疾病和诱发因素进行治疗。
　　6、 高血压伴心率增快的患者应进行有效生活方式干预。
　　7、 对高血压伴静息心率增快者，尤其是合并冠心病、心力衰竭、主动脉夹层及快速心房颤动的患者，可选择兼有降压和控制心率作用的药物，如β受体阻滞剂，不能耐受β受体阻滞剂者可选用非二氢吡啶类钙拮抗剂（HFrEF者禁用）。应注意药物的不良反应和禁忌证。
　　8、 优先选择心脏高选择性长效β1受体阻滞剂，对肥胖、血糖增高和血脂异常患者推荐使用β和α1受体阻滞剂。