得了关节炎，到底吃啥药好？

　　原创：康攀医生
　　审核：广州中医药大学第一附属医院 王海彬教授
　　文章所属：王海彬教授团队，转发请标明出处。
　　据报道，目前全球关节炎患者超过4亿人，我国关节炎患者人数超过总人数10%，且发病率随年龄增长而增高。治疗分两种，保守治疗与手术治疗。毫无疑问，在疾病早期，药物治疗和康复疗法成为关节炎保守治疗首选，那么，也许很多患者朋友想问：医生，得了关节炎，到底吃啥药好？
　　1. 昔布类非甾体抗炎药
　　非甾体抗炎药是关节炎用药的主流产品，2018年甚至占到相关药物市场45%份额。用于关节炎类疾病的非甾体抗炎药有30多种，昔布类是其中重要的部分，与传统的非甾体抗炎药相比，它们对消化系统的不良反应较小。然而，罗非昔布、伐地昔布、罗美昔布这几个还是因心血管不良反应相继退市，目前，塞来昔布、帕瑞昔布、依托昔布（依托考昔）、艾瑞昔布等成为关节炎病临床一线用药。
　　图1 临床关节炎部分一线用药
　　2. 得了关节炎，为什么会红肿又痛？
　　本质是现象的真相，这得回到关节炎的＂源头＂。炎性反应由花生四烯酸（AA）介导，环氧化酶（COX）与5-脂氧化酶（5-LOX）在花生四烯酸（AA）介导的炎性反应过程中发挥关键作用，也是导致机体平滑肌松弛、血管通透性增加、水肿疼痛等病理生理反应的重要物质。环氧化酶（COX）参与机体前列腺素（PG），血栓素（TXs）、白三烯（LTS）合成过程，也就是环氧化酶（COX）能向这三者转变，其中前列腺素（PG）是机体应激状态生成的因子，也是导致关节炎发生发展的主要因子，同时也是导致炎症反应与疼痛的最主要因子。此外，前列腺素（PG）具有扩血管作用，当PG升高，外周血管阻力升高，血管通透性增加，血压下降，加重缓激肽与组胺引发的水肿症状。
　　图2 单侧膝骨性关节炎（左膝），来源于广州中医药大学一附院
　　3. 得了关节炎，为啥医生总喜欢开昔布类非甾体抗炎药？
　　作为患者，医生开抗炎药自然能理解，可为啥选择昔布类呢？上面我们讲了，在整个炎症反应中，不难发现，环氧化酶（COX）是个＂调皮的捣蛋鬼＂，它在制造关节炎的犯罪过程中发挥了重要作用，参与了前列腺素（PG）的合成。选择昔布类非甾体抗炎药，就在于它们能抑制环氧化酶（COX）。那么，环氧化酶（COX），到底是啥？
　　图 3昔布类非甾体药（图片取自互联网，仅为展示用，非为品牌代言宣传，特此说明）
　　4. 环氧化酶（COX）到底是啥？
　　环氧化酶（COX），顾名思义，是酶，那么它就有酶的一般属性，也就是催化、活化功能，影响细胞新陈代谢。它包括两种，分别是COX-1，COX-2。其中，COX-1，在机体任何状态下，均可以稳定生成，以保证细胞的正常生理活动。它参与前列腺素（PG）合成，保护胃黏膜，诱导TXA2（血栓素）生成，调控血小板，作用血管，降低血块生成，说白了，就是具有抗凝作用。此外，还能舒张血管，调节肾脏血流。COX-2，只在机体炎症起始和保持部位生成，激发水平是正常水平的80-100倍，主要与机体发热、炎症、疼痛有关。昔布类抗炎药作用机理就是选择性抑制COX-2，进而发挥抗炎药效。注意，是选择性，也就是说，它可以不抑制COX-1。
　　5. 得了关节炎，中医药就不可以治吗？
　　前面我们讲了关节炎的发病机理以及一线药物的使用，这些都属于西医药认识，并且，人体是一个有机整体，离开整体谈论局部炎症反应及治疗，具有一定的局限性。在这方面，祖国医学就发挥了它的所长。为啥这样说呢？它考虑了环境，考虑了整体，外界的风寒湿是病因，热燥火也是病因，外伤、药物更是病因。这么多，对症治疗吗？肯定不合适，所以，辩证出来了，阴阳、寒热、虚实的证型概况就出来了，治热以寒，补虚泄实等等，多么高的段位！证型出来了，方药也出来了，独活寄生汤、六味地黄丸、补肾活血汤、关节康片等等。能睁着眼说没效吗？能睁着眼说不可以治吗？我们不难发现，临床疗效值得肯定。我看，是中医药文化自信与心态出了问题。当然，自信不是自负，一分为二，中医药的介入更多在于药物治疗阶段（关节炎早中期）以及术后阶段（术后康复阶段），至于能否更进一层，有待科研临床研究探讨。总而言之，关节炎的用药，个人认为，既要注重共性，也要兼顾个性，更多在于循证医学视角下的考量，包括昔布类非甾体药，也包括中医药。