胡希恕伤寒论学习笔记91

　　91、伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
　　这一条也很重要，跟90条的第一句话是对照而言的。
　　我们先看看这条的字面含义：病家生病以后，医家用了攻下的方法，接着出现了腹泻的状况，病家表现出来的是大便里面有不消化的食物，并且次数还比较频繁，同时还有身体肌肉的疼痛，这时应该先救里，也就是治疗里证；治疗里证以后，病家大便恢复正常了，但是还有身体疼痛，这时再治疗表证。治疗里证可以选择四逆汤一类的处方，治疗表证可以选择桂枝汤一类的处方。
　　＂清＂，是个动词，是解大便的意思；＂谷＂代指饮食物。＂清谷＂就是指吃什么拉什么，大便里面都是不消化的食物，这是脾胃功能不足，不能运化的表现。正常情况下，饮食物从口中摄入，经过脾胃的消磨、运化从而变成身体需要的气血，垃圾就以大便的形式排出去，脾胃功能不足了，就不能运化，从而饮食物直接以大便的形式排出去，在《伤寒论》体系中，这属于太阴病，是里阴证，也就是体内虚弱的疾病。治疗上温补里阳、促进运化，使用干姜、炙甘草、吴茱萸一类的处方。
　　＂身疼痛＂是指肌肉层次的痛，这是表证，也就是体表的问题。
　　当表证与里虚证同时存在的时候，应该先治里虚证。因为治疗表证的方法是促使体内气血外散，使之更多的到达体表以驱邪外出，这对体内的气血是有消耗影响的，体内已经是虚弱不足的了，再消耗就会越来越弱。所以此时应该先治里证，也就是先救里，里证消除后，如果还有表证，然后再解表。
　　治疗里阴证、里虚证（也就是太阴病）的方法是277条提到的＂当温之，宜服四逆辈＂，也就是用温补的方法，选择四逆汤一类的处方，所以本条说了＂救里宜四逆汤＂，这不是说只能用四逆汤，因为是＂宜＂嘛，也就有斟酌考虑的意思了，像是甘草干姜汤、茯苓四逆汤、四逆加人参汤、吴茱萸汤等都可以辨证施治的，如果是＂四逆汤主之＂，那确切无疑只能用四逆汤了。
　　里证痊愈了，所以＂清便自调＂，但是病家还是有身疼痛的表证，此时再解表即可，因为内里不足的病刚好，所以体内不会是特别强壮的，因此麻黄汤、大青龙汤等剧烈发汗开表的方剂是不适合服用的，并且也不会出现表实证，所以＂救表宜桂枝汤＂——可以考虑桂枝汤、桂枝新加汤、桂枝去芍药汤等桂枝类的处方，小建中汤甚至也可以考虑使用。
　　这就跟90条的第一句话形成了对照，那是＂本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆＂，是指太阳表证兼有里实证（也就是阳明腑实病），应该先解表再攻下治里证；本条是太阳表证有兼里虚证（也就是太阴病），应该先温里再考虑解表。
　　本条其实还掩藏了一个小的知识点，那就是身疼痛确实是表证，但太阳病、少阴病都是表证，为何此处确定是太阳病呢？
　　其一，少阴病会有明显的恶寒，同时病家身体虚弱，也有＂脉微细，但欲寐＂的症状。如果此处的表证是少阴病的话，不会只说＂身疼痛＂，还会有困乏、欲寐、寒甚等描述。
　　第二，少阴病、太阴病同时出现的话，是可以表里双解的，白通汤（葱白、干姜、附子）就可以直接治疗，如果下利不严重，真武汤、附子汤也都可以治疗。
　　第三，以方测证啊，也就是通过治疗处方来推测病家是什么病。仲师明确说了＂救表宜桂枝汤＂，那只能是太阳病，少阴病是需要使用附子的。