谢培凤教授糖尿病神经病变中西医诊治经验分享

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　　谢培凤教授
　　糖尿病神经病变中西医诊治经验分享
　　今天我从一个病例给大家介绍一下，糖尿病神经病变的中西医治疗经验：  基本信息李XX/M/60Y  主诉：口干多饮8年，加重伴四肢麻木、疼痛1周  现病史8前年出现口干多饮，多食易饥，体重5个月下降10kg，外院查随机血糖为27mmol/L，诊断为＂2型糖尿病＂，予注射胰岛素至今，现方案为诺和灵30R 早20IU，晚10IU皮下注射，监测空腹血糖6.9mmol/l,餐后2小时血糖12mmol/l。1周前出现四肢末端麻木、疼痛，夜间更重。于同仁医院就诊，诊断为＂糖尿病周围神经病变＂，予对症治疗无明显好转（具体用药不详）。  入院症见口干口苦，多饮，气短，全身乏力，四肢麻木时有刺痛，双足发凉，双下肢无水肿，无肢体活动不利，纳可，夜尿2次，大便可。  既往史冠心病、高血压、椎基底动脉供血不足、血脂异常病史；  否认其他慢性病史。  其他情况过敏史：否认  个人史：吸烟20年，10支/日，饮酒30余年，1两/日  婚育史：适龄结婚，育1女，配偶及女儿均体健  家族史：否认  入院查体BP：170/85mmHg  BMI：26.8kg/㎡  腰围：110cm  甲状腺及心肺腹查体无异常  双下肢无水肿，双足肤温偏低，足背动脉搏动减弱  神经系统检查：双下肢腱反射减弱，双下肢震动觉、压力  觉、温度觉均减弱、病理反射未引出  舌暗红，苔白腻，脉沉  辅助检查生化全项：Glu 9.13 mmo/L ↑, TG 2.53mmol/L ↑  糖化血红蛋白：8.9%  C肽0分：1.96ng/mL 胰岛素0分：16.5U/mL  糖尿病抗体三项：（-）  尿ACR：（-）  颈椎CT示：颈椎退行性变 颈2-7椎间盘膨出并突出。  双下肢动脉彩超示双下肢动脉硬化伴斑块形成。  患者未能耐受神经电生理检查。  诊断
　　1.中医诊断  消渴病痹症  肝肾两虚、痰瘀阻络证
　　2.西医诊断  糖尿病性周围神经病变  2型糖尿病伴血糖控制不佳  冠状动脉粥样硬化性心脏病  高血压3级极高危阻  高脂血症  椎-基底动脉供血不全  西医治疗
　　1、降糖
　　门冬胰岛素30注射液 早20IU 晚20IU皮下注射
　　二甲双胍片0.5g po
　　2、营养神经
　　维生素B1 10mg tid， po
　　灭菌注射用水2ml +腺苷钴胺1.5mg qd im
　　3、抗氧化应激
　　0.9% 氯化钠注射液250ml+硫辛酸0.6g qd ivgtt
　　4、改善微循环
　　胰激肽原酶肠溶片 240IU tid po ac 30 分
　　0.9% 氯化钠注射液250ml+血栓通注射液 0.45g qd ivgtt
　　5、改善代谢紊乱
　　醛糖还原酶抑制剂-依帕司他 50mg tid po   中医治疗病机分析：老年男性，肝肾本亏，阴虚燥热，加之久病，耗伤气阴，致气阴两伤，发为消渴病。津液不能上承，则见口干口渴。气为血之帅，气行血行，气虚无力运血则血瘀，痰瘀阻络，不通则痛，则见四肢麻木疼痛。   辩证为：肝肾两虚、痰瘀阻络证   治法：滋补肝肾 健脾化痰，益气活血通络   方药： 生黄芪30g 黄芪30g 党参12g茯苓15g 熟地黄12g 狗脊12g牛膝12g 金樱子12g 芡实12g生地黄12g 木瓜12g 玄参12g白术10g 川芎9g 当归12g赤芍15g 桂枝15g 延胡索15g白芍15g 肉桂10g⬆ 水煎服 日一剂 口服   中药泡洗以祛风湿、通经络，具体方药如下：川乌30g 草乌30g 羌活30g独活30g 川芎30g 鸡血藤30g路路通30g 威灵仙30g 伸筋草30g透骨草30g 丹参30g   同时予中药穴位贴敷以引火归元、温通经络，具体用药如下：吴茱萸10g 肉桂10g⬆ 颗粒剂 日一剂 外敷   患者服药后四肢肢体麻木疼痛明显缓解，上方加丹参15g加强活血祛瘀 通经止痛之力，方药如下：生黄芪30g 黄芪30g 党参12g茯苓15g 熟地黄12g 狗脊12g牛膝12g 金樱子12g 芡实12g生地黄12g 木瓜12g 玄参12g白术10g 川芎9g 当归12g赤芍15g 桂枝15g 延胡索15g白芍15g 肉桂10g 丹参15g⬆ 5剂 中药水煎服 日一剂 常规服
　　糖尿病神经病变中西医诊治
　　糖尿病神经病变（diabetic neuropathy，DN）是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱，微循环障碍造成缺血、缺氧而逐渐发生的神经系统病变。DN是糖尿病最常见的慢性并发症之一。  概述
　　病变可累及神经系统的各个部位，包括中枢神经和周围神经，以后者为常见。
　　可累及感觉神经、运动神经及植物神经，产生疼痛、麻木、运动障碍及自主神经功能障碍，严重影响了糖尿病病人的生活质量。  流行病学2018年发表的中国多中心流行病学研究纳入北京13个中心的2048例糖尿病患者，结果显示，糖尿病周围神经病变（DPN）的总体患病率为34.86%、其中1型糖尿病患者DPN的患病率为21.92%，2型糖尿病患者中为35.34%。  DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。  神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。  DN发生风险与遗传背景、糖尿病病程、血糖控制不佳等相关。血糖的波动与神经病变发生、发展相关。
　　病因和发病机制代谢紊乱包括多元醇途径激活、己糖胺途径激活、蛋白激酶C 途径激活、蛋白质非酶糖基化增强、脂质代谢紊乱、维生素缺乏。  循环障碍包括血管结构功能异常、血流变异常、血管活性因子改变。  氧化应激高血糖通过过度生成氧自由基激活4条糖代谢旁路（多元醇通路、AGE途径、 PKC途径、己糖胺通路）引起糖尿病并发症。  神经营养因子减少（NGF）NGF为感觉神经元和交感神经元维持正常功能所必需，尤其是细纤维感觉神经元。NGF减少，会出现神经细胞损伤、再生能力下降。
　　临床分型
　　诊断思路临床症状和体征：详细的病史询问和体格检查DSPN的诊断，有上述典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过详细的病史询问、体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查进行筛查。  体征检查感觉检查：振动觉、压力觉、温度觉减退以及痛觉过敏，通常以下肢远端更为明显，严重者可有感觉共济失调。①踝反射：反映下肢深感觉的功能②震动觉：128 Hz音叉震动觉评估大纤维功能③ 压力觉：10g单丝（尼龙丝）测定评估足溃疡和截肢风险④刺痛觉：测定足部对针刺引起的疼痛的不同反应⑤温度觉：根据不同温度变动来测定足部对温度变化感觉的敏感性  运动检查：患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎缩，但通常出现较晚。  腱反射检查：减低或消失，尤以跟腱反射为著，是诊断DPN的主要体征之一。  自主神经功能检查：足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡，注意患者卧位和立位的血压和心率变化。  辅助检查
　　对于临床特征不典型、诊断不清或怀疑其他病因时，需要进行电生理检查及神经纤维受损的客观检查以确定DSPN的诊断  生化检查包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、免疫指标  神经传导测定（包括感觉、运动神经）、针极肌电图检查、 F波和H反射、皮肤交感反应测定等以排除排除脊柱与椎管内病变有助于小纤维神经病的诊断，并非诊断DPN的常规手段，  神经或皮肤活体组织检查  神经、电生理检查  影像学检查  其他自主神经功能测定，测定卧位和立位BP等  糖尿病周围神经病诊断的基本条件明确患有糖尿病。  存在周围神经病变的临床和(或)电生理的证据  排除导致周围神经病变的其他原因。DPN为排除性诊断，需要与以下多种其他病因导致的周围神经病进行鉴别，但临床表现典型时，通常不需要进行各种复杂的检查。
　　诊断分层ADA与CDS指南对DSPN的诊断分层标准：  确诊：有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常；  临床诊断：有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性；  疑似：有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性；  亚临床：无症状和体征，仅存在神经传导功能异常。  糖尿病周围神经病变西医治疗
　　积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施，开始越早，治疗效果越明显。
　　1、   针对病因治疗
　　UKPDS & DCCT研究均证实良好的控制血糖减少糖尿病神经病变的发生，防止糖尿病神经病变的进一步发展，建议将糖化血红蛋白控制在7％以内，但具体控制程度应个体化，要避免极端血糖波动幅度。
　　2、   针对发病机制的治疗  抗氧化应激（如硫辛酸等）  改善微循环（如前列腺素E1、贝前列素钠、西洛他唑、胰激肽原酶、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等）  改善代谢紊乱 如醛糖还原酶抑制剂-依帕司他等
　　3、   神经营养修复药物
　　多种B族维生素类(如硫胺素和甲钴胺等)
　　4、   对症治疗  疼痛管理：抗惊厥药，抗抑郁药，阿片类药物（加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀）。  自主神经病变引起各系统受累的症状，如胃肠道排空功能减退者，可适当选择胃肠动力药物，对于存在明显直立性低血压者，可使用弹力袜，但需注意下肢的血液循环情况等。
　　5、   非药物治疗
　　通常包括局部治疗、外周神经减压手术、经皮神经电刺激、针刺治疗和脊髓电刺激以及心理疗法。
　　预防及筛查
　　1. 尽早积极严格控制高血糖；
　　2. 纠正血脂异常，控制高血压，避免吸烟和过度饮酒；
　　3. 定期进行筛查及病情评价：
　　（1）诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN；
　　（2）病程较长或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症者，每3-6月复查；
　　4. 加强健康教育，提高患者自我足部护理能力，以降低足部溃疡的发生。  糖尿病周围神经病变中医治疗本病属中医＂麻木＂、＂血痹＂、＂痛证＂、＂痿证＂、＂消渴痹证＂等范畴。  《王旭高临证医案》中记载:＂消渴日久，但见手足麻木，肢凉如冰＂。本病是因糖尿病日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻所致，属于本虚标实之证，主要病机是以气虚、阴虚、阳虚失充为本，以瘀血、痰浊阻络为标，血瘀贯穿于DPN 的始终。
　　辨证论治
　　根据中医临床指南，该病被分为以下6 种证型:
　　1、   虚血瘀证
　　【症候】手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩
　　【治法】补气活血，化瘀通痹
　　【方药】补阳还五汤（《医林改错》）加减。病变以上肢为主加桑枝、桂枝尖，以下肢为主加川牛膝、木瓜。
　　2、   阴虚血瘀证
　　【症候】腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，夜间为甚，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩
　　【治法】滋阴活血，柔肝（筋）缓急
　　【方药】芍药甘草汤（《伤寒论》）合四物汤（《太平惠民和剂局方》）加减；五心烦热加地骨皮、胡黄连。
　　3、   寒凝血瘀证
　　【症候】肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。
　　【治法】温经散寒、通络止痛
　　【方药】当归四逆汤加减。
　　4、   痰瘀阻络证
　　【症候】麻木不止，常有定处，肢体困倦，头重如裹，胸闷纳呆，腹胀不适，大便黏滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩
　　【治法】祛痰化瘀，宣痹通络
　　【方药】指迷茯苓丸（《证治准绳》）合黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）加减。胸闷呕恶，口黏加藿香、佩兰，枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕。
　　5、   肝肾亏虚证
　　【症候】肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力.
　　【治法】 滋补肝肾，填髓充肉
　　【方药】壮骨丸（《丹溪心法》）加减。肾精不足明显加牛骨髓、菟丝子；阴虚明显加枸杞子、女贞子。
　　6、   湿热阻络证
　　【症候】肢体灼热疼痛，或重着乏力，麻木不仁，脘腹痞满，口腻不渴，心烦口苦，面色晦垢，大便黏滞，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
　　【治法】清热利湿，活血通络
　　【方药】四妙散加减。
　　分期施治
　　亦有学者认为本病可分期施治：根据患者的病情轻重将患者分为早期、中期和晚期。
　　1、   发病早期
　　患者的临床症状主要表现为肢体麻木，局部疼痛，对肢体活动能力影响较小  病机：气阴两虚合并轻度气滞血瘀  治法：补气活血、养阴通络  常用药物：太子参、黄芪、生地、山茱萸、五味子、水蛭、蜈蚣、川芎、荔枝核、鸡血藤等
　　2、   发病中期
　　周围神经病变范围明显扩大，肢体出现明显的感觉障碍，神经传导速度减弱，神经元受损  病机：肝肾气虚、血脉瘀滞  治法：补肝肾之气、活血通经  常用药物：枸杞、山萸肉、狗脊、牛膝、当归、生地、全蝎、蜈蚣、桑椹子、制首乌等
　　3、   发病晚期
　　患者周围神经病变程度严重，肢体麻木，神经传导速度明显减弱，疼痛明显，可见肌肉萎缩，肢体活动能力丧失  病机：脾肾阳虚、血瘀阻络、筋脉气血不通  治法：温肾补脾、益气活血、通经活络  常用药物：当归、熟地、生地、桃仁、红花、黄芪，山茱萸肉、鹿角胶、赤芍、仙灵脾等
　　中成药治疗
　　有研究提示通心络胶囊治疗DPN 具有很好的临床疗效。现代药理研究表明，益气活血化瘀中药既具有疏通血管、改善血液流变学、改善微循环的作用，又能增加神经血流量，恢复受损神经弹性，提高神经传导速度。研究表明，木丹颗粒能够有效提高临床疗效，显著降低患者的氧化应激水平，从而促进神经功能修复。  糖尿病周围神经病变其他中医治疗
　　1、   针灸、按摩
　　采用毫针、针灸并用、针药结合、穴位注射、穴位贴敷、埋线、按摩等疗法。
　　中药穴位贴敷：以吴茱萸等药物经过调制后，于涌泉穴贴敷，改善周围神经病变麻凉症状。
　　2、   中药穴位贴敷
　　以黄芪、决明子等药物经过调制后，于神阙穴贴敷，治疗糖尿病自主神经病变腹泻与便秘交替。
　　3、   中药泡洗
　　以川芎、羌活、独活等药物水煎后，采用腿浴治疗器和糖尿病治疗仪进行足部熏洗。
　　4   、穴压丸
　　依据中医辨证，应用王不留行子、磁珠对耳部相应穴位进行按压治疗。
　　5、   对于糖尿病胃轻瘫患者，予以吕仁和教授经验方为基础研制出的＂中药复方-佛香散＂配合＂以神阙穴为中心的振腹推拿＂治疗，可明显缓解腹胀、嗳气、恶心等症状。  总结
　　在西医控制血糖积极治疗原发病的基础上，将中药、方剂、针灸、穴位注射、穴位贴敷、中药熏洗等疗法巧妙地结合运用，可有效缓解糖尿病周围神经病变麻木、发凉、疼痛症状。
　　——杨铁成整理
　　谢培凤主任医师、副教授、内分泌科主任 北京中医药大学东方医院 北京糖尿病防治协会第六届理事 中国老年保健协会糖尿病专业委员会委员