前 言 ＂同事的爸爸体检查出肺癌晚期＂、＂堂哥的岳父肝癌中晚期＂、＂女儿的老师确诊乳腺癌，还好是早期＂……癌症是一件令人闻之色变的事情，在老龄化日益加剧，肿瘤发病率逐年递增的今天，我们接触它的机率也越来越高。所谓的＂早期＂、＂中期＂＂晚期＂到底是怎么分的呢？这种说法准确吗？分期对肿瘤的治疗重要吗？医生是通过什么指标来判定早期或是晚期的呢？ 肺癌是我国男性和女性死亡的主要癌症的原因。此前，我们对肿瘤分期做过基本介绍一文读懂肿瘤病理分期，也在解读癌症生存影响因素：如何最大化病人的生存？一文中讲述过，一旦癌症病理类型确认后，对生存影响最大的因素就是癌症的分期和治疗。更重要的是，任何癌症，一旦病理类型确认之后，临床实践指南在很大程度上依赖于分期模式，癌症分期不仅用来预测疾病的预后（治疗后生存时间），而且指导治疗，癌症治疗最基本的原则是同一类型癌症的不同分期对应着不同的治疗方案，所有这些原则一样适用于肺癌。 但对这一决定治疗方式和预后的重要因素分期，绝大多数医院却并不会出具直接的分期报告。而癌症分期是综合很多因素后得出的，患者对此很难有直观的了解，一开始就是一笔糊涂账。患者和家属经常对于分期和治疗方案都是一头雾水：我们这种情况到底是几期？对应的规范化的治疗方案是什么？这种分期对应的预后（治疗后存活时间）如何？ 本文将主要讲述肺癌最新的分期（第八版TNM分期），希望看完后能回答大家关于肺癌分期、治疗方案和预后的一些疑惑，帮助大家评估了解病情，以及治疗的决策。如果医生提供的是规范化的诊断和治疗，患者和家属了解这些知识能更好的配合和理解医生；如果医生（试图）提供的是不规范的诊断和/或治疗，那么了解这些信息有助于患者做出明智的就医抉择，在开始治疗前选择其他更值得信任的医生。本文讲述的都是非小细胞肺癌（NSCLC）的情况。 内容比较多，大家可以根据自己的兴趣和需求选读合适的部分。 本文关键信息和关键术语 癌症的分期会随着我们对癌症各方面认识的加强以及诊断和治疗发展而进行调整，这就是为什么现在发布的是肺癌的第八版TNM分期。 因为我国一半以上的肺癌患者初次诊断时就已经是晚期了，晚期患者已经失去了手术治疗的机会（也就是说手术对这部分患者是没有任何作用的）。但是偏偏首诊的医生都是外科医生，而我国并没有普及癌症的多学科模式，因此对于初次诊断的肺癌患者和家属来讲，最重要的一个决策就是：我们有没有手术的适应征。IIIB/IIIC/IV期的肺癌患者是没有手术适应征的。而其中晚期IV期是患者家属最相对容易判断的。 不能因为肺癌小，就认为一定可以手术，一定是早早期肺癌，这是不对的。肺癌的分期及治疗方式与位置高度相关，肺癌肿瘤的尺寸大小是一个相对不太重要的因素。 左肺右肺都发现两个小的癌灶时，绝大部分可能是晚期肺癌，不适合手术治疗；只有极少数情况下可能是肺内双原发（两个独立发展的、病理分子类型不同的肺癌）。 鉴于分期对于治疗的决定性作用，患者在开始任何治疗前（尤其是手术），一定要明确临床TNM 分期，具体到TxNxMx而不是含混的早中期之类的模糊表达。 搞清楚临床分期，需要进行所有必须的影像、穿刺病理及内镜和实验室检查。 为了明确分期，建议在肿瘤开始治疗前，就寻求多学科会诊和/或独立的第二意见。 你至少需要看外科、化疗和放疗三个专业的医生，我们列出了你需要问明白的问题，以保障自己最大的权益，明明白白的搞清楚诊断和接受规范的治疗，请参考。 关键术语：关于肺癌，医生经常讲的＂受累/累及/转移/浸润/侵犯＂都是癌症转移的意思。＂淋巴结阳性/阳性淋巴结/淋巴结受累/累及淋巴结/淋巴结微转移/淋巴结癌转移/癌性淋巴结/淋巴结癌肿/淋巴结恶性肿大/淋巴结肿大/淋巴结肿大＂等都是指的是淋巴结转移。 关于分期的几点重要基本信息 癌症分期的必要性？ 分期对应的英文是Staging，原意是阶段的意思，肿瘤的和其他疾病一样有发展的不同阶段。分期是根据肿瘤生长和发展的自然进程对同一种癌症（如肺癌）不同扩散的严重程度和受累的范围进行分类的方法。分期为评价体内恶性肿瘤的数量和位置，了解疾病的程度，为医生制定治疗计划、评估病情的发展以及为判断病人存活时间（预后）提供依据和指导。 很多疾病和情况的处理都是按照严重程度或症状采取不同治疗手段的，这就是我们说的医疗处理的最基本原则。即使是伤口的处理，严重程度不同，处理的方式都不同。例如手上皮肤可能会被纸张割破手，这种情况下冲洗保持伤口清洁就可以了，伤口会自愈的，连创可贴都不需要。如果是削水果一不小心削破了一块皮，这不仅要清洁伤口，还可能要使用创可贴防止外界污染。如果是摔了一跤蹭破了一大块皮，根据严重程度可能需要到医院由医生清创，给予药物，并用绷带保护伤处，促进愈合。如果是机器操作失误刮掉一大层皮以及其他组织，根据情况复杂程度，可能要做皮瓣移植呢。不同伤口情况有不同的处理原则，如果对刮掉一大层皮瓣这种患者像水果刀割伤来处理，患者是可能会严重感染导致截肢或死亡的。 癌症这种全身性的异质性(不同癌症的特点和治疗都各不相同)疾病，复杂程度比伤口的处理要难得多的多。因此需要科学的、严谨的、精密的系统来描述不同癌症的严重程度，并以此指导患者的治疗。否则毫无章法，不管什么病情都由医生随意拍脑袋来决定治疗方案的话，很容易误诊误治，直接造成癌症进一步加速扩散，以及患者死亡。癌症治疗里基本原则是癌症越严重（越是晚期），基本上不存在外科手术的可能性；并且绝大多数癌症都需要多个学科（外科、放疗和化疗）来联合治疗患者，以取得最好的效果，关于癌症多学科可阅读深度解读癌症的多学科MDT诊疗：对患者到底有什么好处？来了解。癌症的分期系统是采用科学的统一的方式来评估患者病情，并根据病情指导治疗方案。 TNM分期系统简介 目前各大癌症（包括肺癌）常用的主要是TNM分期系统，也有一些使用其他的分期系统。20世纪中叶是TNM分类形成的早期，那时候手术是肿瘤治疗的主要手段，甚至是唯一的手段，TNM分期一开始主要是为了适应手术治疗而制订的。其建立的前提是：相同解剖部位，同一种细胞类型的肿瘤具有相似的生长扩散方式、病人有类似的预后。肿瘤的生物学特点决定了随着原发肿瘤生长体积的不断增大，由近及远更容易出现区域淋巴结累及和发生远处转移，病人的预后就变得更差。 医生使用各种检查和影像扫描等的结果来回答TNM分期中的3个关键信息部分： 肿瘤 T（Tumor）：原发肿瘤位置在哪里，有多大，扩散/浸润到邻近器官有多深？ 淋巴结 N（Node）：肿瘤是否扩散到淋巴结？如果有的话，扩散到了哪里的淋巴结和影响到了多少淋巴结？ 转移M（Metastasis）：癌症已经转移到身体的其他部位吗？任何癌症只要有远处转移，无论T 和N情况如何，该患者分期即为晚期（IV期）。 检查结果得出如上三个问题的回答后，医生如果需要评估，可以在TNM后面给予不同的数字来标记，例如T2aN1M1a。但绝大多数情况下，医生和医院不会出具报告，也不愿意明确具体的告知，大多数时候告知患者和家属＂早期，早中期＂之类含糊的说法。 为什么我们需要评估T、N和M，而不是其他的信息呢？这和我们对癌症的认识以及诊断和治疗的发展息息相关。 关于肿瘤 T:原发于不同部位的癌症生物特性是不同的，也就是我们常说的病理类型，例如胃癌、乳腺癌、肺癌的癌细胞在显微镜下看起来的样子都大不相同，生长扩散转移的方式也不相同，这导致患者预后，以及使用的治疗方式都是不一样。如果我们搞不清楚肿瘤从哪里开始生长的（原发不明），情况就很不乐观了，不知道什么样的治疗方式合适。手术治疗？但是原发病部位不明，手术切哪里才是斩草除根呢？药物治疗？不知道癌症来自那里，就不会知道癌细胞的生物学特性，此时用什么药物会有效呢？放疗？一样的，原发不明，照那里呢？不可能全身做高剂量放疗啊。 说到这里，多讲一句，如果是肿瘤原发不明的患者，建议第一时间到北京上海专科肿瘤医院就诊，尽可能搞清楚原发肿瘤的病理类型（肿瘤病理诊断为什么重要？什么情况下需要进行病理会诊？）和来源，否则往下的治疗就全是糊涂账了。如果原发灶经过专家会诊(包括多学科会诊)实在是不能确定，应按照原发灶不明的癌症进行处理和治疗，当然这方面的治疗也需要经验非常丰富的专家。 关于淋巴结 N：我们全身遍布有淋巴管和淋巴结组成的网络。这个网络是人体免疫系统的一部分。淋巴管输送的是清澈的水状液体-淋巴液。淋巴液从毛细血管壁流出，沐浴身体的组织细胞。它携带氧气和其他营养物质给细胞，并带走废物，如细胞排出的二氧化碳（CO2）。淋巴液中还含有淋巴结细胞等白血球，可以通过攻击和摧毁淋巴液中的细菌来对抗感染。 癌症可以从癌症开始的地方（原发部位）扩散到身体的其他部位，癌症扩散到身体的其他部位被称为癌症转移，我们将癌症的转移分为淋巴结转移（N：局部转移）和远处转移（M）。当癌细胞脱离肿瘤时，它们可以通过血液或淋巴系统到达身体的其他部位。癌细胞可以通过血液到达远处器官。如果它们通过淋巴系统扩散，癌细胞可能会留在淋巴结中分裂生长。当癌症在淋巴结内生长时，这些肿瘤附近的淋巴结就被癌症累及了，称为淋巴结癌转移。 因为癌症是一种全身性疾病，了解癌症是否扩散到淋巴结，或者淋巴结扩散的具体情况（数目和范围）有助于我们更好的评估癌症扩散的范围。 关于远处转移 M：凶残而狡猾的癌细胞是如何发生、生长、扩散、潜伏和复发的？一文中，大家可以了解到癌细胞的狡猾和凶残，但是人体的免疫机制也不是个摆设，一直在和癌细胞斗智斗勇呢。因此当癌细胞魔高一丈，突破重重险阻转移到远处时（例如从左肺转移到右肺，肺癌转移到脑部），于癌细胞而言，在体内的这种扩散的过程不亚于一场艰难的长征，虽然影像诊断（目前的影像只能发现百万级别数量的癌细胞聚集形成的肿块）只发现了一处或几处远处转移，但是癌症在长征的漫漫长路上，癌细胞在很多地方都是打下了埋伏的，如果不予合适的治疗，那么癌细胞只待时机合适就会迅速成长壮大，造成全身转移。这也是晚期癌症不适合根治性手术的原因之一：不可能全部切除所有的肿瘤，但是患者术后体能和免疫力都大幅下降，并且癌细胞有内在的机制能发现自身的数目有了大量的减少，加之病人术后短期内友不能接受放化疗，这就给埋伏的癌细胞疯狂反扑的机会，绝大多数患者会在数月内死亡。 因此了解癌症远处转移M的情况，能让医生更好的评估癌症的整体情况，提供合适的治疗。 基于分期的基本理论出发点，TNM分期也随着我们对癌症认识的进一步加强，并随着诊断和治疗方式的革新而与时俱进。对大病例样本的临床资料进行数年的统计分析后，TNM分期会做相应的调整。以我们要讲述的肺癌为例，TNM分期现在已经更新到了第八版了，这一版本在2017年1月份正式发表，上一版本（第七版）是在2009年发布的，距今已经8年了。文末讲了肺癌TNM分期系统改版的事情，有兴趣的读者可以阅读。 分期的作用和意义有哪些？ 癌症分期系统提供了一个标准化的框架来定义癌症的扩散，因此可以对不同地域国家的同质（情况类似）的患者进行治疗研究的对比。使用分期这一人为制定的标准化语言，不同医生之间可以在共同的科学评估体系上进行沟通，也便利于医患沟通以及患者和患者之间的沟通。肺癌分期系统主要为患者提供可靠的预后信息，并预先安排治疗计划。分期的作用和意义主要如下： 1、判断病人预后（存活的机会和时间）：肺癌的TNM分期仍然是预测生存率、复发率和生存时间最重要的预后因素，其次是肿瘤组织学分级、患者性别、年龄和体力状态PS评分。肺癌的分子预测是一种新兴的研究领域，科学家对此的兴趣好像已经超越了TNM分期。分子检测包括肿瘤遗传分析，用免疫组化、微阵列等技术手段检查基因突变情况。尽管有大量的研究工作和无数的文章发表，但目前没有任何分子标记物显示出了临床预后价值，因为这些标记物在随后的交叉验证中无一例外都失败了。期待这方面在将来有更多的结果出来。 总体上讲，同一癌症类型，同一种分期期别里的病人，其大致的自然生存期是比较一致的。病人的分期越晚，生存时间相对越短。从I期到IV病人，存活的时间也越来越短。 2、指导医生选择合适的治疗方法：不同的分期对应着不同的治疗方式或治疗方式的组合，只有明确了分期，才能在多种治疗方法中确定合适的治疗方式和策略。 3、比较同一种癌症病情的轻重：癌症病友会经常谈论各种各样的治疗方式，尤其是打听到治疗效果好的新的治疗方式时，都想问是否适合自己。然而，所有的治疗方式均对应特定的病情和分期。病情病期的判断需要专业的医生来完成，因而对新的治疗方式的打听，最好还是咨询专业的肿瘤医生。 临床分期 vs.病理分期 1、临床分期（clinical staging）:即cTNM，例如cT2aN1M0. 通过病史、体格检查、影像学检查和病理活检等手段得到的是肿瘤临床分期的信息。临床分期通常是医生对患者进行诊断检查后得出的，用于确定潜在合适的治疗方式。目前对越大多数肿瘤的治疗，已经证明多种方式联合能取得最好的结果，手术前的治疗（新辅助治疗）对多种肿瘤已经是标准治疗方式了。相对准确的术前临床分期对于临床医生筛选需要接受术前治疗的病例提供了重要信息。目前肺癌治疗也已经步入综合治疗的新阶段。例如新辅助化疗的生存获益对于分期为 IIb/IIIa的肺癌患者已经明确（可手术肺癌的化疗、靶向治疗和免疫药物治疗）。准确的术前临床分期有助于选择合适的患者接受手术治疗，以及接受术前新辅助治疗，避免过度治疗（如不适合手术的接受了手术）或是治疗不足（适合同步放化疗的只接受了化疗）等情况。 临床分期的作用： 临床分期是判断患者是否有手术适应征的一个重要依据。 如果能手术，决定是否需要术前的辅助治疗或直接进行手术。 临床分期在术后可以调整为病理分期。（如下所述） 如果不能手术，临床分期既是指导整体治疗方案的重要因素，也是判断预后（治疗后生存时间）的重要因素。 临床分期的时候，经常会有一个非常有意思的现象，很多外科医生总倾向于往更早的期别来讲，便于他说服患者开刀；而很多内科医生呢，总是倾向于把期别往更晚的期别来讲，便于他们用药。放疗医生呢？经常是外科医生和内科医生都倒了几道手了，患者才知道还有放疗这种重要的治疗方式，已经失去了放疗作为局部治疗的最好时机了。明确临床分期是一个指导下一步治疗的非常重要的一步，也需要尽可能的做到精确。 2、病理分期（pathological staging）：即pTNM，例如pT2aN2M0。 病理分期只能针对于接受手术切除肿瘤或者探查肿瘤的病例。病理分期是综合了临床分期和手术结果所做出的。它对于判断患者的预后和制定术后辅助治疗的策略至关重要。 只有接受了手术治疗的癌症患者才会有病理分期；不接受手术治疗的患者只有临床分期，没有病理分期。 接受手术前，医生先综合各种诊断做出临床分期，如果根据临床分期的判断，手术治疗是规范化治疗的一部分的话，那么患者在术后会有病理分期。接受手术治疗的患者，先有临床分期，手术后调整为病理分期。 有些患者的临床分期和病理分期可能不同。例如，在手术过程中，医生可能会发现一个影像学没有检查出来的癌症，这可能使医生给出一个比临床分期更晚的病理分期。因为许多非小细胞肺癌患者不接受手术治疗，在描述癌症的程度时经常使用临床分期。但是，当患者（Ia-IIIa期患者）在手术后获得病理分期时，病理分期比临床分期更为准确，因为它使用了在外科手术获得的额外组织样本，进行了详细的病理检测，信息更为全面准确。 肺的基本解剖结构和功能 评估肺癌的T、N、M和恶性肿瘤的数量、位置和大小都很相关，了解肺癌的分期之前，让我们先看看肺的基本解剖结构，这有助于我们了解肺癌对应的T、N、M各自的描述： 肿瘤（T）：原发肿瘤在肺的哪个位置？左肺，右肺，是否侵犯纵隔、主支气管、心脏、血管等？肿瘤都有多大，扩散到邻近器官有多深？对肺癌的诊断和治疗而言，位置是非常重要的，同样大小的肺癌，位置不同，分期、预后和治疗都不同。 淋巴结（N）：肿瘤是否扩散到淋巴结？如果有的话，扩散到了哪里的淋巴结？影响到了多少淋巴结？ 转移（M）：肺癌已经在胸腔内转移扩散了吗？还是已经转移扩散到胸腔外了？转移到那几个脏器部位了？任何癌症只要有远处转移，无论T和N的情况如何，该患者分期即为IV期（晚期）。肺癌胸腔内转移（例如左肺右肺各一个肿瘤）就是晚期了。 肺是人的呼吸器官。吸气的时候，空气进入嘴巴或鼻子，然后通过气管进入肺。气管分支成为支气管，支气管分支成更小的细支气管。在细支气管末端是微小的称为肺泡或腺泡的气囊。许多微小毛细血管穿过肺泡。吸入的空气中的氧气通过肺泡的毛细血管吸收进入血液，二氧化碳从身体里输回送到肺泡中。呼气的时候二氧化碳被排出身体。吸入氧气，排出二氧化碳是肺的主要功能。 肺分左肺和右肺。左肺有2个肺叶，右肺有3个肺叶。下面我们常常会谈到同侧对侧这两个词，同侧指的是两个肿块在同一个肺上，或者肿块和淋巴结在同一个肺（左肺或右肺）上，分布在不同的另外一侧的肺上叫对侧。 一再强调：位置是肺癌分期和治疗的一个重要因素。例如，即使是比较小的肺癌，如果位置靠近心脏、气管、食管或主要血管等部位，那么手术可能不是一个合适的选择，因为要完整切除这些肺癌会极大影响这些重要脏器如心脏、气管等的功能。鉴于此，位置本身也在肺癌的TNM分期中体现出来了。例如累及纵隔、气管/隆突、心脏/大血管、喉返神经、食管和椎体或膈肌的直接归类为T4，无论肺癌肿物的大小如何。 肺中间纵隔区域有非常重要的大血管、心脏、气管等重要器官。同样大小的肺癌，侵犯这些部位的分期都会比肺其他部位的相对高，手术能切除的可能性也就很小了。 淋巴管和淋巴结： 和身体其他部位一样，胸部有淋巴管和淋巴结组成的网络，它携带氧气和其他营养物质给细胞，并带走代谢废物，并协助对抗感染。 肺癌第八版TNM的M分期说明，中位生存时间以及诊断 TNM描述的是从近到远的转移，但是我们并不打算按照TNM的顺序来介绍。从重要性上，以及从有助于患者和家属了解和决策的角度，首先需要了解的是：有没有手术的适应征？如果有手术的适应征，那么需要到外科医生那里接受治疗，并可能需要接受新辅助和/或辅助放化疗。如果没有手术适应征，就以放化疗和/或靶向药物治疗了。不同的治疗对应的医生和科室、治疗费用、时间长度和安排等都是完全不一样的。 因为我国一半以上的肺癌患者初次诊断时就已经是晚期了，晚期患者已经失去了手术治疗的机会（也就是说手术对这部分患者是没有任何作用的）。但是偏偏首诊的医生都是外科医生，而我国并没有普及癌症的多学科模式，因此对于初次诊断的肺癌患者和家属来讲，最重要的一个决策就是：我们有没有手术的适应征。IIIB/IIIC/IV期的肺癌患者是没有手术适应征的。而其中晚期IV期是患者家属最相对容易判断的。 只要诊断发现肺癌有远处转移，即M为1，那么即为肺癌晚期IV期，此时已经没有手术适应征了。远处转移的癌症的治疗和没有远处转移的治疗方式差别很大，预后也不一样。 肺癌最常见的疾病转移部位是肝脏、大脑、骨、肾上腺和对侧肺。肺癌转移可以通过不同的途径，包括血行转移、淋巴转移和气管播散等。肺内转移也被用在描述有两个或两个以上的肺部恶性病变，但没有其他部位癌症转移的情况--即这也是晚期肺癌。取决于转移部位和数目，转移性疾病一般不适合手术切除。寡转移定义为有限数目转移灶的肺癌，研究显示寡转移治疗后的患者有更好的临床结果。 第八本TNM分期系统包括M描述符M0 和M1，M0表示没有远处转移，M1分为M1a、M1b、 M1c 3个子类。下图显示了第八版M描述的图示。 第八本TNM分期系统每个M对应的中位生存时间： 如何诊断肺癌是否有远处转移，即M的情况如何？ 只要癌症有远处转移，所谓的TNM分期中，M为1，即为癌症晚期IV期，不论原发肿瘤T的情况如何，也不管淋巴结转移N的情况如何。是否有患处转移是患者和家属自己最容易弄清楚的。判断癌症是否有远处转移（M）的标准手段如下： 全身PET或PET/CT，再加上脑部增强MRI（强烈不建议脑部CT，因为脑部CT诊断不出小的脑部转移病灶，MRI在诊断软组织上效果更好）。其中我国绝大部分地区PET检查价格为7500-1万多，医保都不能报销。 或者全身骨扫描 脑部增强MRI 腹部影像检查（腹部超声或腹部CT或腹部磁共振）--这种组合检查方式比PET要便宜很多，而且大都可以医保报销。 脊柱和椎体的磁共振等：上述两种组合对于脊柱和椎体转移不能明确判断或脊柱和椎体转移判断有困难时，建议加做这个进一步明确诊断。 关于影像检查的文章可阅读让癌症原形毕露的医学影像检查CT/MRI/PET等：概述篇；MRI扫描；CT扫描；PET/CT检查。明确临床分期前/开始任何抗癌治疗前，该做的诊断检查一定要做完，不要怕在检查的关键环节上多花钱，否则由此造成的误诊误治花费会更大，而且和我们的生命相比这些检查的费用更加不算什么。也不要因为任何的人的怂恿或过分热切的爱，在没有搞清楚诊断和分期之前，就急迫的、稀里糊涂的开始了抗肿瘤治疗，检查那几天等待的时间不会对癌症造成负面的影响。 关于胸腔内转移M1a的特别说明：肺内多发到底是晚期IV期还是肺癌双原发（2个独立的、不同的肺癌）？ 关于远处转移，一些患者和家属可能很容易明白肺癌转移到胸腔外就是晚期IV期了；但是对于胸腔内的转移被定义为晚期可能不太能理解和接受：癌症不都还在胸腔内嘛，甚至都还在肺内，为什么就是晚期肺癌了呢？但是肺癌发现胸腔内转移确实就是肺癌晚期了，这些情况包括胸腔积液，对侧肺肿瘤（左肺和右肺都有肿瘤）等。可能能帮助大家理解为什么左肺转移到右肺（或右肺转移到左肺）的时候就是晚期了：无论是通过血液转移，淋巴转移或种植转移，从左肺到右肺或右肺到左肺的转移的过程，已经经历过癌症扩散的漫长的旅程了。 第八版的定义首先是把癌症转移分为胸腔内转移（M1a） vs 胸腔外转移；然后进一步将胸腔外转移细分为胸腔外单发转移（M1b） vs 胸腔外多发转移（M1c）。 近期碰到好几个肺癌患者，共同情况都是左肺和右肺各发现了一个肿瘤，肿瘤都不大；类似的情况也是外科医生都不肯讲述病情、分期和预后等家属非常关注的信息，都讲先手术切除了一个病灶，说等第二个病灶切除了再说。家属非常焦虑：到底这属于什么情况？如果是胸腔内转移M1a 的话，晚期肺癌接受肺癌手术是不规范的治疗，而且双侧肺手术会极大影响患者肺功能。例如其中一个问题如下： ＂肺腺癌，双肺恶性肿瘤早期，是否有术后辅助治疗必要？ 我妈肺腺癌，左右肺各一个恶性肿瘤，手术后拿掉检测无淋巴结转移。医生说属于早期，但由于是双恶性肿瘤而且在两肺都有，医生建议术后化疗或者靶向辅助治疗。我妈68岁，体质偏弱，我不知道她能否抗下来化疗，是否有必要辅助治疗？如果有必要的话我们还是化疗。另外靶向治疗是否能代替化疗做辅助治疗？ 另外我妈肺部还有三个微小结节，PET-CT报告显示。＂ 左肺和右肺各有一个恶性肿瘤（还有肺内小结节）的情况下，不知道这个外科医生说是早期肺癌的证据在哪里？这种情况大概率事件是胸腔内转移（晚期IV期），手术是没有适应征的；小概率事件是肺内双原发（两个独立发展的、各不相同的肺癌）。为了确认到底是胸腔内转移还是肺内双原发，那么需要进一步影像和病理确认，病理是金标准。为了明确诊断，应该对左肺和右肺病灶都做病理穿刺并对比确认是否是不同类型的病理类型。如果两处的病理（包括分子分型）是一样（癌症转移后，原发部位和转移部位癌细胞都是一样的），那就是肺癌晚期（胸腔内转移 M1a），外科手术不是规范化治疗。如果两处病理不同，说明是两个各自独立的、不同的肺癌，即肺癌双原发，此时两个肿瘤各自有自己独立的分期，总的分期以最高的那个分期为主，治疗方式也是参考最高的那个临床分期。 外科医生告知患者家属是Ib期，无淋巴结转移，病理是高分化腺癌（高分化的恶性程度低）。多个临床试验已经证实Ia期肺癌无需化疗，因为对这部分患者不能获益，反而有害（包括患者死亡）；而Ib期的肺癌患者，只有高危的患者，才有可能从化疗中获益，Ib高危/高风险因素包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤，但不包括高度分化的神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤> 4厘米、内脏胸膜受累和未知淋巴结状态（NX）。这些因素独立可能不是一种适应证，在确定辅助化疗方案时可以考虑。对于这个患者，不知道哪几条属于高危（无淋巴结转移，高分化）？化疗也是有不同方案可以选择的，如果顺铂不能耐受，可以考虑卡铂。即使病人需要更长的时间从肺癌手术中恢复，在病人康复后（术后10周后）仍可以考虑辅助化疗。 因此在接受任何抗肿瘤之前，患者和家属绝不能分期都没搞清楚就一笔糊涂账开始治疗了，这时候还有充分的机会选择到其他医院其他医生那里接受治疗，不存在得罪不得罪医生这一说。由于癌症的复杂性和都懂的医疗环境，癌症的就医，说到处处是坑，步步惊心绝不为过，只是很多患者和家属搞不清楚而已；或者后来知道了也不愿意面对和计较，一是和癌症的斗争已经让人精疲力尽，二是已经发生了，事后追究于事无补，什么都挽回不了。三是当时的医疗证据也不一定充分。因此尽可能及时学习了解癌症知识，避免因为医患严重的信息不对称而陷于医疗悲剧中。 肺癌第八版TNM的T分期说明，生存情况以及诊断 肺癌分期中，最复杂的要属T分期的描述，和其他癌症类型分期有区别的是，肺癌T分期不是单纯的以大小或浸润深度去区分，而要从大小、位置、浸润范围三个维度来区分。肺癌的位置是一个非常重要的因素，因为同样大小的肺癌，在肺内位置不同，治疗方式和预后相差都比较大。 因此不要以为肺癌小，就一定是非常早期，一定可以接受手术治疗，累及关键脏器如心脏、气管等的肺癌很难手术切除的，不可能把心脏、气管等切了，否则器官的功能很难保留甚至危及生命，手术没有什么价值，以后我们会详细讲肺癌的手术治疗。总之癌症患者任何时候都不能一笔糊涂账的时候就开始治疗。 第八版TNM分类中的T描述符包括了肿瘤大小，侵入邻近中央/纵隔结构的情况，以及与原发肿瘤相关附加肿瘤结节位置的信息。目前原发肿瘤根据尺寸大小分为7类（T1a、T1b、T1c，T2a，T2b、T3、T4），而第七版TNM的T只分为 6类（T1a、T1b，T2a、T2b、T3、T4）。 从三个维度衡量T的分期，T 分期的定义通常就高不就低。如：肿瘤大小只有 1cm，从大小来看是T1，但如果位置在主支气管，那么该肿瘤应归为 T2 期。 从大小来看的话，T根据肿瘤大小分为3个大类： 肿瘤≤ 3cm 3cm <肿瘤≤ 5cm 5cm< 肿瘤≤ 7cm 肿瘤> 7 cm T的大小、侵犯/累及范围，从这三个维度描述的T1，T2，T3和T4分别如下（肺内红色的团块区域是肺癌肿物的图示）： T1的描述：T1≤3cm，被肺/脏层胸膜环绕，未累及主支气管（可查看前面解剖图）。 T1a: 肿瘤≤ 1cm T1b：1cm<肿瘤≤ 2cm T1c：2cm<肿瘤≤ 3cm T2的描述的几种情况： 主支气管受累，无论大小。这就是为什么我们一再强调T分期和位置相关。 T2a：3cm<肿瘤≤ 4 cm T2b：4cm<肿瘤≤ 5 cm T3 的描述的几种情况：T3的好几种情况和位置高度相关 5cm<肿瘤 ≤ 7 cm, 或者心包壁层/膈神经受累胸壁受累同一个肺叶的第的二个结节 T4的描述的几种情况 ： 肿瘤 > 7 cm, 或者： 累及：纵隔、气管/隆突、心脏/大血管、喉返神经、食管和椎体 膈肌受累 同侧不同肺叶的第二个结节 关于肺癌T的临床诊断 T描述的是原发肿瘤的情况，因此可以用胸部强化CT扫描（不建议平扫CT/普通CT）来判断。从 CT报告大体判定T分类是T1、T2、T3或T4。举例如下：下面的报告描述的肿块位置在右肺上叶，大小为4*3.3cm,应该归为T2，具体是T2a的情况。 肺癌第八版TNM的N分期说明和生存情况 与 T 分期相比，肺癌的 N 分期相对少一些。但是肺癌N的分期也一样和淋巴结位置高度相关，其他有的癌症例如胃癌的N分期和淋巴结转移的个数有关。 N0：未发生淋巴结转移 N1：同侧支气管和/或肺门淋巴结，以及肺内淋巴结 N2：同侧纵隔和/或隆突下淋巴结 N3：对侧纵隔或肺门；同侧/对侧斜角肌/锁骨上淋巴结 估计患者和家属看到同侧、对侧、肺门、隆突、斜角肌等词就要眼冒金星了：这是要我们去上个医学院学习肺的解剖嘛？这还能不能好好科普了？！嗯，术语讲完了，我们就来讲大白话吧。我们根据解剖部位，人为的将肺的淋巴引流区域共分为14个站点（station），并给予固定的命名，如下图中所示的数字1R或4L，每一站淋巴结的数目从数个到数十个不等，就像不同的公交站点运行的车辆数目各不相同一样。 我们可以再次把14个站点人为的划分为三大区域：其中第1站锁骨上区淋巴结单独为一个区域，主要位于中央的第2～9 站淋巴结（包括上纵隔区淋巴结，主动脉淋巴结，下纵隔区淋巴结）为一个区域，主要位于肺周及肺门的第10～14 站淋巴结划分为一个区域。 不管肺癌/肺内肿块在肺内的位置如何，N是按照淋巴引流的区域来决定的，按照累及的淋巴结离肺内肿物的距离，从近到远依次分为N1到N3。淋巴结转移离原发的肺内肿物越远，说明癌细胞长征的路径越长，范围越大，自然癌细胞的埋伏就越多，也就越危险， N的分期就会更晚。只要累及第一站上区淋巴结（1L和1R），N的分类即为N3，无论其他淋巴结转移情况如何，此时淋巴结已经出了肺的范围但是离肺最近的淋巴结。 例如对于如下的右侧肺癌，根据淋巴结离此肺癌肿块的距离，N1，N2，N3定义分别如下 如果转移到紫框范围内的淋巴结，则为N1，离肿块最近 如果转移到黄框范围内的淋巴结，则为N2，离肿块较远 如果转移到红框范围内的淋巴结，则为N3，离肿块最远 某些情况下会发生淋巴结跳跃性转移，例如对于下面的肺癌，淋巴结没有转移到黄色区域N2，直接从紫色区域N1转移到红色区域了N3了，此时N分期为N3。 第八版肺癌TNM分期系统，每个N对应的5年生存率。再次强调，这是1999-2010年的诊断的患者，生存的情况略有滞后，现在的数据更好。 临床如何诊断N分期？ 关于N的临床诊断： 1、可以用强化CT扫描来判断：一般对肿大的淋巴结，测量其短径，如果超过1cm，就认为是有转移的淋巴结了。从CT报告大体判定N分类是N1还是N2或N3。举例如下： N1示例： 关键词：原发肿瘤在＂右肺上叶占位＂，淋巴结＂右肺门肿大淋巴结＂。 N1判断：同侧肺门 N2示例： 关键词：原发肿瘤在＂右肺门肿大，中央型肺MT可能＂，淋巴结＂右肺门、纵隔内多发淋巴结肿大＂。 N2判断：至少侵犯14个站点中三大区域中的2个区域了，纵隔内多发算一个区域，肺门算一个区域。 备注：很多时候N2的判断是很困难的，但是区分N2还是N3对于分期以及治疗都是很关键的，因为如果是N2，I1/T2的时候总份期是IIIA，是可以手术的；N2的话，T3/T4那么就是IIIB，是无法手术的。但是N3的话，总的分期就至少是IIIB或IIIC了，IIIB/IIIC是无法手术的。上述都是指没有远处转移的情况。这个患者有可能是N3，但因为CT没有讲同侧对侧的事情，不能非常准确的判断，只能说至少是N2，如果对侧也有的话，就是N3了。这就是CT检查有缺陷，该报告也非常坑爹的地方。 N3示例： 关键词：原发肿瘤在＂左肺下叶纵隔胸膜下，约15mm*14mm＂，淋巴结＂左侧下颈部（锁骨上）、两肺门及纵隔多发肿大淋巴结＂。 N3判断：已侵犯14个站点中三大区域中的第一个区域，即锁骨上淋巴结。 2、PET-CT检查。 PET-CT比CT有更高的准确性（医学术语：敏感性和特异型都较高），如经济条件允许，建议做PETCT评估淋巴结到底转移到哪一站了。癌细胞的代谢相对活跃，FDG（放射同位素标记的一种葡萄糖）容易沉积在癌细胞转移的淋巴结里面，通过PET-CT扫描可以检测出来淋巴结是否有癌症转移，有转移的淋巴结会出现高代谢（PETCT报告上的SUV值高，表明癌细胞代谢活跃），其FDG摄取（SUV值）要高于周围软组织，甚至到达脑组织细胞的代谢水平。通过PET-CT判断是否有淋巴结转移以及转移到了那一站比CT的判断要准确。 3、淋巴结的穿刺或活检。 即便是通过PET-CT或CT扫描，看到的也只是淋巴结肿大或高代谢的照片/影像，不可能看到里面的癌细胞。这种情况下可以通过淋巴结穿刺或活检取得组织进行检测，在显微镜下观察是否有癌细胞的存在，从而更好的判断是否有癌转移。穿刺通常不会引起癌症转移，请勿担心。 对锁骨上的肿大淋巴结，细针穿刺较为安全容易。但对于在纵隔区域（在两肺之间，有心脏和重要的大血管、食管等穿过）的淋巴结，需要用气管镜等结合超声引导下穿刺（EBUS），或做纵隔镜（需要全身麻醉，在手术室进行）进行淋巴结的切取活检。由于各种原因，纵隔镜在国内做的较少。但EBUS在许多医院是开展的。 EBUS图示： 肺癌第八版TNM分期分组说明以及生存数据 第八版TNM肺癌分期对应的各个分组（I期到IV期）如下： 影像检查和其他诊断结束后，如何进行临床分期呢？建议从远到近，从是否远处转移开始判断。这样一方面是比较容易，二是比较有用：第一时间判断是否能接受手术治疗。 ■首先判断M的分期情况： 胸腔内或胸腔外转移的情况若为 M1a（胸腔内转移） 或 M1b（胸腔外单发转移），则不需看 T 和 N，直接归为ⅣA期。 若为 M1c（胸腔外多发转移），也不需看 T 和 N，直接归为ⅣB期。 若为 M0（无胸腔内或胸腔外的转移），则需要去看 T 和 N 的分期。 ■在M0的情况下，接着判断N的分期情况 若为 N1，任何 T1 或 T2均归为ⅡB 期；任何 T3 或 T4 均归为ⅢA 期。 若为 N2，任何 T1 或 T2均归为ⅢA 期；任何 T3 或 T4 均归为ⅢB 期。 若为 N3，任何 T1 或 T2均归为ⅢB 期；任何 T3 或 T4 均归为ⅢC 期。 若为 N0，则主要看 T。 ■在M0，N0的情况下，最后看 T 分期：此时所有分期患者都可以接受手术治疗，除非患者有其他手术合并症或禁忌症如慢阻肺、肺不张等 若为 T1（T1a，T1b，T1c），则归为 ⅠA 期（ⅠA1，ⅠA2，ⅠA3）。 若为 T2a，则归为 ⅠB期。若为 T2b，则归为 ⅡA期。 若为 T3，则归为 ⅡB期。 若为 T4，则归为 ⅢA期。 举例如下：某病人的CT检查表示肺癌肿块的大小为2.5cm；PET显示病人有同侧纵隔内及隆突下的淋巴结的高代谢转移；病人有经胸腔穿刺证明发现癌细胞的恶性胸腔积液。 判断：恶性胸腔积液表明已经发生胸腔内转移，则M归类为M1a。同侧纵隔内及隆突下的淋巴结的高代谢转移，则淋巴结归为N2。肿块2.5cm，归类为T1c：2cm<肿瘤≤ 3cm。综合判断那么该病人的TNM分期是cT1cN2M1a，为IVA期。 在列出各分期分组对应的5年生存率之前，需要特别说明的是，第八版TNM分期系统对应的所有 T，N，M以及TNM分组对应的生存时间和5年生存率，都是基于用来修订第七版的患者数据库的结果。该数据库共包含从16个国家35个癌症中心采集的77156例肺癌患者队列（70967例非小细胞肺癌和6189例小细胞肺癌SCLC），这些患者在1999年至2010年确诊并接受手术治疗或联合方式治疗。如同我们所说的，我们要以发展的、进步的态度看待癌症的生存率，目前肺癌患者的实际5年生存率和中位生存时间肯定是比这些数据要高的。癌症患者的5年生存率和中位生存时间，和我们选取的患者数据库是高度相关的（这包括患者的数量、确认诊断和治疗的时间、来自哪些国家等因素）。但这并不影响第八版肺癌TNM分期成为目前最科学、最精确的用于指导治疗方案和预测预后的分期系统。 肺癌第八版TNM各分期对应的规范化治疗 最新版的NCCN肺癌指南（2017年11月17日发布）已经采纳了最新第八版的TNM分期，并且给出了相应的规范化治疗指南。 ■I期/II期非小细胞肺癌NSCLC 无手术禁忌者：手术切除 纵隔淋巴结清扫或淋巴结系统取样 术后无需放疗 但是手术切缘阳性应强调补充局部治疗（再次手术切除，放疗） IA期术后无需化疗 IB期术后高危患者可考虑化疗。高危/高风险因素包括低分化肿瘤（包括肺神经内分泌肿瘤，但不包括高度分化的神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、楔形切除、肿瘤> 4厘米、内脏胸膜受累和未知淋巴结状态（NX）。这些因素独立可能不是一种适应证，在确定辅助化疗方案时可以考虑。 II期患者术后建议以铂为基础联合化疗 无法耐受手术者，放疗可作为可作为根治性治疗 I期：立体定向放疗（SBRT） IB高危：立体定向放疗（SBRT） 化疗 II期：放化综合治疗（SBRT） ■ⅢA期可手术：手术联合同步放化疗的综合治疗 不可手术：根治性同步放化疗后，接受抗PD-L1免疫治疗药物Durvalumab。目前FDA还没审批 Durvalumab肺癌的适应征呢，NCCN就加入指南了，药厂真的是迫不及待啊。 ■ⅢB期/IIIC期：根治性同步放化疗后，接受抗PD-L1免疫治疗药物Durvalumab。 ■IV期：全身治疗（化疗或靶向治疗）联合局部放疗。其中寡转移的患者治疗有突破性进展，以后找机会我们会单独讲述寡转移患者的治疗。 寻求第二意见或多学科能够帮助患者确定分期，更好的指导接下来的治疗很多患者看到这里，可能也还是觉得满头冒金星：我还是不知道如何确定自己的TNM分期啊！已经问过医生多次了总也不肯讲，或者含糊其辞，或者说等手术后再说，再去问估计也不会有什么结果。我该如何才能明确自己的分期，从而确保自己接受的是规范化的治疗，并了解相关预后的情况呢？ 为了让肺癌的TNM分期尽可能的让患者和家属浅显易懂，同时又对医疗决策具备参考价值，我们已经使出了洪荒之力来准备和组织材料。但是缺乏基本的解剖学等医学知识可能还是会让很多患者和家属没法确定自己的分期。如果想把自己的分期搞清楚，明明白白的接受规范化治疗，而不是一开始就是一笔糊涂账的话，我们的建议如下： ■做完所有该做的诊断和检查。该花的钱就花，该等的检查时间我们就等，不打无准备的仗，检查资料不完整，很难指导下一步治疗。 ■寻求医疗第二意见：第二意见指的是自己当前主治医生之外的其他医生的意见。就算是买双鞋子或其他东西，我们都是要通过货比三家来保证我们的消费权益的。很多时候买回来了只要没有穿过或满足其他条件还可以退货的。但是癌症治疗一旦开始就是不可逆的，是绝对不可能退货的；因此治疗前的＂货比三家＂就很重要了。正因为如此，即使是在医疗规范化程度比较高、医生培养和水平均质化程度很高的美国和日本，一直都是鼓励患者多方寻求第二意见second opinion的，这是患者的天赋人权。 如果只是要明确癌症的临床分期，那么咨询专科肿瘤医院专攻肺癌的影像科医生（其他医院影像科医生很少出门诊的），或者其他胸外科医生或者放疗科医生，当然了在咨询外科医生或放疗医生的时候也可一并咨询下一步的治疗方案是什么，争取获得全面的信息。只有影像科医生和放疗科医生需要考取放射诊断（读片）的行医执照，每天的工作中也需要看大量的患者的片子。外科医生和内科医生是不需要考取这个行医执照的。但是因为外科医生手术经常需要影像辅助，所以找其他外科医生也行。内科医生的话，只有少数水平很高的医生会读片。报告大家都看得懂，但是描述的信息经常极为有限，必须要看懂检查的CT或PETCT等片子才能明确分期。 关于肺癌分期，我应该咨询医生什么问题？ 在开始任何治疗之前，关于临床分期，建议一定要通过咨询三个不同专业的肿瘤医生，搞清如下问题： 建议咨询外科医生的问题： 我的肺癌病理类型是什么？ 我的癌症T，N和M的分期如何？癌症转移到淋巴结了吗？ 有远处转移了吗？我的癌症总的分期是几期？这对我意味着什么？预后情况如何？ 在我们决定治疗之前，我需要其他的检查吗？基于我的分期，手术治疗是我的选择吗？还是手术不适合我？ 如果手术适合我，那我在手术前和/或手术后还需要接受放疗和/或化疗吗？具体的治疗方案是怎样的？ 你有多少治疗这种癌症的经验？ 我还有其他的治疗选择吗？这些选择能治愈我的癌症的几率有多大？你有什么建议？为什么？你建议的治疗方法有哪些风险和副作用？ 我治疗的目的是什么？根治性的还是姑息性的？ 我应该做些什么来准备治疗？ 我的治疗会持续多久？ 治疗会是什么样子？ 治疗的急性期副作用和晚期副作用都有哪些？ 治疗会影响我的日常活动吗？ 如果确实有手术适应征（I-IIIA期患者），手术后对于病理分期，建议搞清如下问题： 我的病理分期相比临床分期，都有什么变化？ 基于新的病理分期，我的癌症总的分期是几期？这对我意味着什么？预后情况如何？ 根据新的病理分期，我在术后需要接受放疗和/或化疗吗？ 有时候没有手术适应征，患者会被直接转诊介绍到内科医生那里（呼吸内科/肿瘤内科/化疗科的医生）。建议咨询内科医生的问题： 我的肺癌病理类型是什么？我的癌症T，N和M的分期如何？癌症转移到淋巴结了吗？有远处转移了吗？ 我的癌症总的分期是几期？这对我意味着什么？预后情况如何？ 在我们决定治疗之前，我需要其他的检查吗？ 基因检测会有助于我下一步的治疗吗？ 基于我的分期和其他诊断的情况，药物治疗（化疗或靶向药物）适合我吗？ 治疗安排是怎样的？我还需要接受放疗吗？需要的话，什么时候接受放疗比较合适？ 你有多少治疗这种癌症的经验？ 我还有其他的治疗选择吗？你有什么建议？为什么？我治疗的目的是什么？ 根治性的还是姑息性的？ 我应该做些什么来准备治疗？ 有时候没有手术适应征，患者会可能会被直接转诊介绍到放疗科或放化疗科。建议咨询放疗医生的问题： 我的肺癌病理类型是什么？ 我的癌症T，N和M的分期如何？癌症转移到淋巴结了吗？有远处转移了吗？ 我的癌症总的分期是几期？这对我意味着什么？预后情况如何？ 在我们决定治疗之前，我需要其他的检查吗？ 基于我的分期和其他诊断的情况，放疗适合我吗？放疗前或后我还需要接受化疗/靶向治疗吗？治疗安排是怎样的？ 你有多少治疗这种癌症的经验？ 我还有其他的治疗选择吗？你有什么建议？为什么？ 关于肺癌分期的其他的常见问题 1、医生只告诉我们是肺癌早期、肺癌中期、或肺癌中晚期这样的说法，可以吗？ 当然不可以，至少不能以如此含混的说法开始治疗！早期，中期，中晚期等都是非常含糊的说法，医学界没有对所谓早期、中期这类词语的明确定义，每个人都可以赋予这些含混的词不同的定义。例如有的人认为I其才是早期，但有的人认为可手术的肺癌都是早期，这个跨度就大了，从 I期一直到IIIA期，不同期别患者的预后和治疗方式差别是很大的。Ia期患者手术治疗即可，不可手术的Ia期接受立体定向放疗SBRT即可，I期患者接受化疗对生存是有害的，因为化疗药物是毒性很大的药物啊，化疗药物本身也可能致癌的。但是Ib高危（不是所有Ib患者）的患者可能就要化疗了。II期/IIIA期可手术的患者都要接受化疗，III期患者以及手术后切缘阳性的患者还需要接受放疗呢。光是可手术的肺癌，差别就很大了。所以，早期这类模糊的说法是不能接受的。 如果咨询医生，他一直都这么含糊其辞，不肯给出明确具体的分期，那么他可能是不知道或者不愿意告诉患者真实的情况，后者的可能性更大一些。如果一个肿瘤医生连临床分期都不能判断的话，这水平真是挺吓人的。如果他不愿意，每次都是＂可能是早中期＂之类的含糊说法，那就是动机有问题。不管是水平问题还是动机问题，都是蛮可怕的，因为癌症患者找医生治疗，都是要性命相托的。还是在没有开始任何治疗之前尽早换一个医生吧。否则一旦开始治疗，就会造成不可逆的损伤。即使治疗后发现是不规范的治疗，最好的情况也只能看看有没有抢救性治疗或挽救性治疗的机会了，就算有，生存也是大打折扣的，白白花了很多钱，白白糟了罪。 2、肺内两个小的肿瘤/结节，医生说是早期，是这样吗？ 以及左肺右肺各有一个小的肿瘤，左肺已经手术开掉了，问医生分期、预后等情况医生不肯讲，只说等右肺的开完刀了再说。我们已经开了一次刀了，不想得罪医生。请问这种说法有根据吗？对于这两个问题，之前讲过了，除非验证两个肺的病理不一致，否则就是晚期，属于胸腔内转移，肺癌分期和大小相关度并不是特别高。 3、医生不给详细讲癌症的分期，至于到底能不能手术，刀开不开得下来，能不能切干净，医生也不愿意讲，只是和我们说：我们打开看看（身体切开），能开就开，不能开就关上。请问外科医生是这样做决定的吗？ 确实经常听到这种说法，甚至有些外科医生得意洋洋的美其名曰＂开关术＂。但癌症患者是病人，是人，不是坏掉的玩具或者汽车，任何人的身体都不可以被随意切开、随意组装、或随意更换零部件的，癌症患者尤其不可以。一个外科医生水平高低，不光是看手术操作的技巧，更主要是看手术评估的水平：有没有手术适应征？能不能对肿瘤进行整块切除？这就好像最厉害的将领并不是那种只会打打杀杀的莽夫，而是运筹于帷幄之中，决胜于千里之外的那种一样；水平高的外科医生是能精准的做术前评估，根据评估结果决定手术是不是最好的选择，如果是，什么样的手术策略和路径是最好的。否则外科医生所接受的一切医学院教育，手术室的不断轮转和学习，以及经常性的继续教育，都是白费的。 至此，以上就是关于肺癌精准分级的一些资料了，希望肺癌患者能用心看完，了解自己病情，准确就医，避免浪费钱财，建议保持良好心态，积极治疗。 好了，今天的话题我们就探讨到这里，我是肿瘤专家一韦碧玉，如果您想了解更多肿瘤相关的问题，请点击左下方＂了解更多＂立即咨询医生。