发现颈动脉斑块，能不能不管？

　　糖尿病患者，不少查体项目中都有颈动脉超声，门诊经常看到报告中双侧有 1.8、2.1、3.0 mm，甚至出现狭窄超过 57%、87% 等大小不等的斑块。临床上遇到这样的颈动脉斑块不去管它行不行？如果管，该怎么治疗？
　　颈动脉彩超查体有什么意义？
　　1、颈动脉承担脑组织 85% 的血液，同时，它是全身大动脉中最表浅的一支，是全身动脉硬化的窗口。而颈动脉超声具有安全无创、重复性、准确性分辨率高、操作简便、价格便宜等优点，利于观察颈动脉血流指标，评估斑块类型，防治脑卒中。
　　2、颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，其内径正常值分别为：6 ~ 7.5 mm，5 ~ 6 mm，4.5 ~ 5.5 mm。正常颈动脉内-中膜厚度（IMT）≤ 1.0 mm。
　　IMT 及斑块的界定：颈总动脉、颈内动脉球部（窦部）IMT ≥ 1.0 mm 为增厚，局限性 IMT ≥ 1.5 mm 定义为斑块。
　　不难理解，颈动脉就像一条道路，血液想运输到脑部，有 85% 从这条路走。如果颈动脉有了斑块，发生了「堵车」，那么脑组织就可能因血液供应不足而发生缺血、栓塞等严重后果。但临床上，我们不乏遇到这样的提问 —— 也没啥症状呀，不治行不行？
　　颈动脉斑块 ≥ 1.5 mm，不管行不行？
　　1、颈动脉斑块好发部位为颈总动脉分叉处，其次为颈总动脉起始段、颈内动脉虹吸部、大脑中动脉及大脑前动脉等部位。
　　按照中华医学会外科学分会血管外科学组《颈动脉狭窄诊治指南》：依据狭窄程度分为 4 级：< 30% 为轻度狭窄，30% ~ 69% 为中度狭窄，70% ~ 99% 为重度狭窄，> 99% 为完全闭塞。
　　2、按照《脑卒中人群筛查及综合干预技术方案》，以及目前国际采用的标准（2003 年美国放射年会超声会议公布的标准）：颈动脉狭窄超声评价标准正常或 ＜ 50% 时，颈动脉收缩期峰值流速 ＜ 125 cm/s；当管腔狭窄 50 ~ 69% 时，峰流速 125 ~ 230 cm/s；当管腔狭窄 70 ~ 99% 时，峰流速超过 230 cm/s；闭塞时无血流信号。
　　因此，判断严重程度，除关注斑块的大小外，收缩期峰流速是非常重要的判断颈动脉狭窄的指标之一，如果峰流速超过了 125 cm/s，已经是狭窄超过 50% 的重要标志，再不管它，后果很严重！
　　3、数据表明，将近 1/3 的无症状成年患者存在颈动脉斑块，颈颈动脉狭窄 ≥ 50% 的总体患病率为 4.2%，中国为 7.0%。男性患病率均高于女性。严重狭窄时，颈动脉斑块导致大脑相应部位的低灌注，以及斑块中微血栓脱落引起脑栓塞。
　　颈动脉超声有斑块，就能诊断脑动脉硬化吗？
　　1、诊断需要通过详细的病史采集、体格检查和影像学检查。
　　2、除常规超声之外，近年来开展的「实时超声弹性成像」，应用超声测量斑块内应变的平均值（A）与颈动脉管壁应变的平均值（B），软件分析管壁与斑块的弹性比值（B/A)，可以协助分析是否是易损斑块。
　　硬度越大，弹性评分及应变率比值越高，斑块稳定性越好；斑块硬度越小，弹性评分及应变率比值越低，稳定性差。
　　3、螺旋 CT 血管成像及宝石 CT 能谱成像，优点是可以多角度、多平面的观察血管的狭窄和斑块的形态特征。通过测量 CT 值，将斑块分为 4 类：
　　脂肪斑块，即软斑块，CT 值 ＜ 50 Hu；
　　纤维斑块，50 Hu ＜ CT 值 ＜ 119 Hu；
　　钙化斑块，CT 值 ＞ 120 Hu；
　　混合斑块，又细分为脂肪合并钙化斑块，和纤维合并钙化斑块，若斑块表面破裂，对比剂进入斑块内则形成溃疡斑块。
　　CT 血管成像缺点需要注射造影剂，肾功能受损是相对禁忌证，血管壁钙化也影响成像质量。
　　4、脑血管造影仍是诊断颈动脉疾病的「金标准」，但因其侵入性、花费高，以及存在一定的脑卒中风险，较少单独用于诊断，通常使用无创检查获得初步诊断，必要时再进行脑血管造影。
　　除以上多种方法可测定颈动脉狭窄程度外，研究发现轻度狭窄（＜ 50%）的患者仍会发生缺血性脑卒中。因此，狭窄程度并不是评价颈动脉斑块病变严重性的最有效指标，是否是易损斑块即「软斑」更需要关注。
　　如何判断是「软斑」还是「硬斑」？
　　易损斑块是指具有破裂倾向、易于发生血栓和（或）迅速进展导致一系列不良心脑血管事件的危险斑块。
　　反映颈动脉易损斑块的指标如斑块内有炎性细胞浸润、斑块内出血、斑块内有大的脂质坏死核心，表面纤维帽较薄和斑块表面纤维帽破裂等。脂质核心占斑块的体积比 ＞ 40% 是易损斑块的诊断标准之一。
　　如果管，该如何治疗？
　　颈动脉斑块的主要影响因素是年龄、性别、吸烟、肥胖、高血压、糖尿病、代谢综合征、血脂异常、同型半胱氨酸及炎症反应等。
　　治疗的目的在于改善症状和降低缺血性脑卒中风险，方式包括包括调整生活方式、控制危险因素、适当的药物和血运重建术。
　　1、控制危险因素。
　　糖尿病、高血压和高脂血症是重要危险因素，无论有无症状，都应控制上述危险因素。使糖化血红蛋白 < 7%，控制血压 < 140/90 mmHg。
　　2、糖尿病患者血脂正常还需要口服降脂药吗？
　　推荐颈动脉斑块患者基于危险分层，决定是否长期坚持服用他汀类降脂药物，建议将低密度脂蛋白（LDL-C）控制到如下目标值：
　　极高危者 LDL-C < 1.8 mmoL/L，高危者 < 2.6mmol/L，中危和低危者 < 3.4 mmol/L。若治疗前 LDL-C 在 1.8 ~ 3.5 mmol/L，则降低 ≥ 50%。
　　3、控制高同型半胱氨酸「Hcy」。
　　Hcy 每升高 5 个单位，脑卒中增加 59%，而 Hcy 每降低 3 个单位，可降低脑卒中风险约 24%。建议有颈动脉斑块的患者，在体检时一定要将同型半胱氨酸列入必检。补充叶酸可以显著延缓颈动脉斑块，显著降低脑卒中风险。
　　《中国高血压防治指南 2018 版》将 Hcy ≥ 15 μmol 列入心脑血管重要的危险因素之一。
　　4、抗血小板药物。
　　单纯抗血小板治疗推荐用于以下患者：(1).无症状但颈动脉狭窄 > 50%；(2).有症状；(3).接受颈动脉内膜剥脱术治疗。
　　5、对无症状性颈动脉疾病的血运重建治疗仍有争议。
　　目前指南推荐无症状性颈动脉狭窄血运重建应基于危险分层：围术期脑卒中及死亡复合风险 < 3% 前提下，若患者预期寿命至少 5 年，且在最佳药物治疗下仍存在至少 1 项卒中高危特征的、狭窄 70% ~ 99% 的无症状性颈动脉狭窄患者可以考虑血运重建。
　　联合调整生活方式，力争斑块稳定
　　1、限制精米、白面，吃血糖生成指数低的五谷杂粮；
　　2、少吃含饱和脂肪的红肉（每周最多吃 400 克瘦肉），多吃鱼（每周 3 次鱼）和植物蛋白（每周至少吃 5 次豆制品或豆类）。
　　3、多吃蔬菜（每天至少 1 斤）。
　　4、戒烟。吸烟增加脑卒中风险，而戒烟可以降低脑卒中风险。
　　5、每周至少 5 次有氧运动（如快走、慢跑），每次 30 ～ 60 分钟。
　　6、多吃富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括绿叶蔬菜、豆类、全谷类等。烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大，正常膳食摄入很难获取每日 0.4 mg 以上的叶酸。每天 0.8 mg 的叶酸具有最佳的降低 Hcy 的作用。
　　荟萃分析的结果提示，补充 3 年以上才可以降低脑卒中风险，合并高血压患者，指南推荐每日单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片（依那普利 10 mg 和叶酸 0.8 mg），可在控制血压的同时，补充叶酸。
　　总结： 至于斑块是否稳定或者缩小，关键在于综合控制好，避免斑块量变到质变。