直面年轻人癌症我们应该如何做结直肠癌筛查？

　　在讨论癌症时，我们通常是讨论「普通人」应该如何做结直肠癌（CRC）筛查。然而，在所有新患CRC人群里，有约3%--4%人是由于「遗传性癌症易感综合征」而得。他们往往相对更年轻，治疗也更为困难。所以，他们不是CRC的一般风险人群。而属于遗传性的相对高危人群。
　　一般结直肠癌的发生发展过程，但遗传性的并不如此
　　基于此，结直肠癌（CRC）风险评估应分为两个步骤：
　　1，评估是否有遗传性的癌症易感综合征；即常规评估Lynch、FAP、PJS和JPS。
　　2，排除了有遗传性的癌症易感综合征后，归入一般风险人群。
　　来自基因的特别风险注定应特别处理
　　一，哪些征象提示遗传性的癌症易感综合征？
　　首先询问：
　　所有血亲中是否有人患有结直肠癌或癌前息肉？
　　是否有其他癌症？
　　如果有：
　　有多少？他们是一级亲属(父母、兄弟姐妹或子女)还是二级亲属(祖父母、外祖父母、表亲、侄女或侄子)？
　　他们被诊断出癌症或息肉时的年龄？
　　癌症的家族史很重要
　　1，Lynch综合征的识别
　　Lynch综合征是最常见的遗传性CRC易感性综合征，约占新诊断CRC病例的3%、子宫内膜癌的2%。Lynch综合征是一种常染色体显性疾病，其女性患者发生结直肠癌的风险为52%，男性患者为69%。女性患者发生泌尿生殖器癌症，尤其是子宫内膜癌的风险的增加。
　　我们建议如下人群行基因检测：
　　所有结直肠癌患者应行Lynch综合征错配修复(MMR)缺陷的基因评估；
　　50岁前发生子宫内膜癌
　　已知存在错配修复(MMR)/EPCAM基因突变的个体的一级亲属；
　　符合阿姆斯特丹标准；
　　阿姆斯特标准，需同时符合3项：
　　①3名或更多亲属存在经组织学证实的Lynch综合征相关癌症(CRC、子宫内膜癌或小肠癌、肾盂或输尿管移行细胞癌)，其中1名亲属是其他2名亲属的一级亲属，且已排除FAP；
　　②Lynch综合征相关癌症至少累及两代人；
　　③在50岁前诊断出一个或多个癌症
　　基因确诊的Lynch综合征的筛查建议：
　　①应该在20-25岁时或比家族中最早诊断结直肠癌的年龄小2-5岁时开始，取两者中最小的年龄。每1-2年一次结直肠镜检查。
　　②30-35岁时或比家族中最早诊断这些癌症的年龄小3-5岁时开始(取两者中最小的年龄)，每年采用妇科检查、子宫内膜活检和经阴道超声来筛查子宫内膜癌和卵巢癌。对于Lynch综合征女性，在其生育结束时或在40岁时对其进行预防性子宫切除术和附件切除术。
　　③在30-35岁时开始上消化道内镜检查联合胃窦活检，并且在活检发现有幽门螺杆菌时治疗幽门螺杆菌感染。每2-3年复查一次上消化道内镜检查。应仔细检查十二指肠远端和回肠末端，以检测有无小肠癌。
　　④在30-35岁时开始每年进行尿液分析检查（但仍有较高的泌尿系肿瘤漏诊风险）。
　　⑤在25-30岁时开始每年进行体格检查，包括仔细的皮肤和神经系统检查（筛查皮肤癌等）。
　　Lynch综合征还带来子宫内膜癌
　　2，家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP)的识别：
　　FAP也是一种家族性癌症，为常染色体显性基因遗传。患者在整个结肠中形成成百上千的息肉，甚至早在青春期就已经开始形成。在20多岁时开始形成肿瘤，几乎100%的患者会发生结直肠癌，并且通常是50岁之前。
　　符合以下标准之一者应考虑FAP可能，并应行相关基因检测，应包括APC和MUTYH基因分析：
　　结直肠腺瘤超过10个的个体；
　　腺瘤史合并FAP相关结肠外表现的个体，如：十二指肠/壶腹部腺瘤、硬纤维瘤、乳头状甲状腺癌、儿童期肝母细胞癌、先天性视网膜色素上皮增生(CHRPE)、表皮样囊肿或骨瘤。
　　基于基因检测确诊的FAP的筛查建议：
　　①建议最早于10岁开始结直肠镜筛查，每12个月一次；
　　②25-30岁开始上消化道内镜筛查：使用前视型内镜筛查胃息肉，使用侧视型内镜筛查十二指肠息肉。
　　③肝母细胞瘤家族史的FAP患儿，应每6个月进行血清α-甲胎蛋白检测和腹部触诊，直到患儿10岁以上；也有主张更大年龄后也筛查。
　　④膀胱癌、皮肤癌、卵巢癌和乳腺癌的风险升高，并与其讨论这些肠外癌症的筛查
　　对于遗传性高危人群做结直肠镜检查很有益
　　3，Peutz-Jeghers综合征（PJS）
　　PJS是一种常染色体显性遗传病。表现为皮肤黏膜色素斑和胃肠道多发错构瘤性息肉。PJS患者出现任一种癌症的终生风险为37%-93%不等。发生恶性肿瘤的平均年龄为42岁。恶性肿瘤最常见的部位是结直肠，其次为乳房、胃、小肠和胰腺。
　　皮肤黏膜色素斑(黑色素斑点)：通常为1-5mm大小的扁平、蓝灰色至褐色斑点。这些色素斑最常见于唇及口周区域(94%)、手掌(74%)、颊黏膜(66%)和足底(62%)。也见于鼻、肛周区域及生殖器。通常该皮肤表现应在出生时或者3岁前有。
　　有任何之一者，应考虑PJS诊断，
　　2个或以上经组织学检查证实的PJ息肉（错构瘤性息肉）
　　PJS家族史，有皮肤改变（见上）
　　PJS家族史，疑似PJ息肉
　　皮肤改变，疑似PJ息肉
　　凡是考虑PJS者应：
　　①8岁时进行基线性胃镜和结肠镜检查；每3年一次到50岁。此后每年一次；
　　②出生后开始至少到12岁每年进行睾丸检查。如果睾丸检查时查出异常，应进行睾丸超声检查；12岁后也可持续监测。
　　③18岁时开始每月自查乳腺；25-50岁期间，推荐每年进行乳腺磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查；50岁以后每年进行乳腺X线钼靶摄影。
　　PJS也增加乳腺癌风险
　　4，幼年性息肉病综合征(JPS)
　　出现10个或以上幼年性息肉。其罹患结直肠癌风险可以达到20%以上，平均年龄约37岁。
　　怀疑JPS的理据：
　　在4--14岁期间出现相关病史。通常表现为直肠出血和/或贫血(75%的病例)。不常见的表现包括直肠息肉脱垂、腹痛或肠梗阻。
　　针对疑似JPS者，建议如下：
　　12岁开始每年做大便隐血试验及每3-5年进行结直肠镜检查；25岁时开始每1-2年进行胃镜检查。
　　儿童癌症要重视
　　二，排除遗传性的癌症易感综合征后的策略
　　一级家属里有一个≤60岁的结直肠癌患者；（应在40岁时开始每年粪便隐血筛查，但不宜大便DNA筛查）
　　有慢性腹痛、腹泻、便血病史者。（应立即直接初始胃肠镜检查）
　　明确炎症性肠病诊断者，应遵循其特殊的筛查策略。
　　在上述三条外，其他人归入一般风险人群。他们的筛查年龄段是≥45岁；采用的方法有：
　　大便隐血+大便DNA；所有粪便隐血检查的最佳方式为化学法。
　　结直肠镜。
　　一般风险人群的结直肠癌风险来自于：
　　肥胖（BMI≥25）、
　　糖尿病、
　　摄入大量红肉、
　　规律酒精摄入、
　　没有规律运动、
　　一级家属里有结直肠癌、
　　吸烟。
　　男性
　　年龄≥56岁
　　有任何其中2条者都应选择结直肠镜作为初始筛查；此后「每年大便隐血+每3年大便DNA」。
　　只有其中一条者，则选择「每年大便隐血+每3年大便DNA」。
　　如大便隐血，或者大便DNA检测有疑似，则应立即结直肠镜检测。想了解更多知识内容可以点击下方了解更多关注我们的阳光小店店铺，里边有各种健康类书籍!