心梗只知道ST段抬高？这4种高危心电图你不可不知

　　急性冠脉综合征属于一组病情处于进展状态的疾病，其发病急，病情变化快，如果不能及时识别和治疗，将贻误病情，死亡率很高。
　　心电图作为最便捷的诊断心脏病的工具，是识别高危 ACS 的第一道防线，除了 ST 段抬高之外，以下 4 种情况也需警惕：
　　De Winter 综合征
　　① 约占 ACS 患者的 2.0%；
　　② 急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约 2/3 患者为前降支单支病变；犯罪病变均在前降支近段，86% 患者术前 LAD 血流为 TIMl 0-1 级，急诊 PCI 术后心电图现象消失；
　　③ 与 ST 段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此 ECG 表现的患者更年轻、多为男性且患有高胆固醇血症。
　　2008 年心内科医生 De Winter 等人通过回顾其心脏中心 1532 例 LAD 近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有 30 例并未出现典型 ST 段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期 ECG 表现模式，而是表现为 ST 段上斜型压低，由此提出 De Winter 综合征。
　　De Winter 综合征可能是 STEMI 超急性期的一种表现，也可能是一种特殊类型的 ACS 心电图表现；目前其不能归为 ST 段抬高型 ACS，但应视为 STEMI 等危心电图；出现 De Winter 综合征心电图的患者必须按照 STEMI 进行处理，应启动急诊介入治疗。
　　De Winter 综合征患者心电图
　　De Winter 综合征心电图特点主要有：
　　① 胸前 V1-V6 导联 J 点压低 1~3 mm，ST 段呈上斜型下移，随后 T 波对称高尖；
　　② 多数患者 aVR 导联 ST 段轻度上抬；
　　③ 部分患者胸前导联 R 波上升不良；
　　④ QRS 波通常不宽或轻度增宽。
　　Wellens 综合征
　　① 占不稳定性心绞痛患者 14%~18%；
　　② 常常提示前降支近端高度狭窄（大于 50%）；
　　③ 如果不及时处理，从发病到大面积前壁心梗出现的平均时间为 7.5 天，是尽早行 PCI 治疗的指征。
　　WS 在 1982 年由荷兰心电大师 Hein Wellens 首次描述，其团队在研究不稳定心绞痛患者心电图改变中，发现一类特殊 T 波改变，这类患者冠脉狭窄严重，如未能早期处理病变血管，多数患者一周左右进展为心肌梗死。
　　目前认为 WS 患者心绞痛发作时出现胸前导联（V2~V3 导联为主）的 T 波倒置，不伴明显 ST 段移位，或原有的 T 波倒置加深或变为直立（伪改善）；
　　Wellens 综合征患者心绞痛发作时心电图
　　心绞痛发作终止后反而出现 T 波进一步对称性深倒置或双向，持续时间数小时至数周。
　　Wellens 综合征患者心绞痛终止后心电图
　　根据心电图表现可以分为两种类型：一种为 T 波倒置；另一种为 T 波正负双向。根据国外既往统计，T 波导致类型约占 75% 左右，目前尚缺乏国内患者相关研究数据。
　　巨 R 波综合征
　　巨 R 波综合征是以心电图出现巨大 R 波改变为突出征象的心电图综合征，临床少见但危急，表现为心脏缺血症状。
　　主要疾病是冠心病，诱发原因可以是劳累、运动或应激情绪变化。如果心肌缺血进一步恶化，可以演变为急性心肌梗死，需要与室性心动过速或者室内传导阻滞鉴别。
　　巨 R 波综合征患者心电图
　　巨 R 波综合征心电图特点：
　　① R 波高大、尖锐；
　　② 下斜型下降的 ST 段或 T 波降支融合；
　　③ R 波下降支与明显抬高呈下斜型下降的 ST 段融合，J 点消失；
　　④ 基底增宽呈三角形。
　　左主干病变「6+2」
　　严重左主干狭窄：左主干提供了左心室大部分心肌的供血，其病变可能会导致严重的心肌缺血，并引起血流动力学障碍、致命性心律失常、心力衰竭甚至死亡。由此可见，左主干病变的心电图诊断具有极其重要的临床意义。
　　左主干病变患者「6+2」心电图
　　「6+2」心电图表现：12 个导联中至少有 6 个导联的 ST 段压低和 2 个导联的 ST 段抬高。
　　① aVR 及 V1 导联的 ST 段抬高；
　　② 广泛导联的 ST 段压低＞0.1 mV 并伴有 T 波倒置（I、Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V2～V6 导联，以 I、Ⅱ 及 V4～V6 导联最为明显）；
　　③ aVR 导联的 ST 段抬高幅度大于 V1 导联。
　　注： 应重视左主干病变患者胸痛缓解时心电图表现
　　① 部分左主干病变患者在胸痛发作后或间歇期，仍有前述的「2+6」或「2+8」ST-T 改变，ST 段偏移的程度较发作时有所减轻，具体机制目前尚不清楚；
　　② 如果在患者的胸痛缓解期，记录到上述心电图的 ST-T 改变，需要医生与既往静息心电图进行对照比较，在排除高血压病、结构性心脏病等影响后，确定其为心肌缺血相关 ST-T 改变时，应考虑尽早行冠状动脉造影检查或血运重建干预。