肾衰患者都做哪些检查？肾穿刺可以不做，但一定小心这类肾病

　　莫非凡主任 北京肾病专家 《大医本草堂》《名医请回答》等节目嘉宾
　　肾穿刺的目的是为了明确诊断，指导治疗，以及帮助医生判断预后和恢复情况，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病皆可肾穿。治疗一年蛋白尿仍未转阴，肾穿刺后是系膜肾炎
　　2016年，45岁的张某在体检时发现尿检异常，有轻微的蛋白尿和尿隐血，当时没有重视。但是不久之后，去医院检查时，已经变得严重。尿蛋白(+++)，24小时尿蛋白定量4.2 g。住院后，他服用了激素治疗，最终将蛋白尿控制在（+），且24小时尿蛋白定量2.3g。
　　出院后也一直在服药，可是蛋白尿反反复复不见好。2017年，他终于同意做肾穿刺，被诊断为系膜增生性肾小球肾炎。这一次他病情较为严重，已经出现水肿，但是因为激素治疗无效。他转院到我处，希望中药能帮助他。
　　她下肢出现水肿，已经不能走路，四肢困重，小便黄赤有灼热，测血压130/86mmHg，尿常规检查：蛋白(++)，潜血(+++),红细胞(++)。
　　莫非凡主任为他面诊后，发现他有胃肠不适、大便溏而黏滞，舌苔黄腻，舌底络脉瘀暗，脉滑。属：湿热毒壅，阴虚络阻。
　　首诊选用黄柏、炒苍术、苦参、土茯苓、石韦、白花蛇舌草、鱼腥草等药材燥湿清热，解毒利水，活血化瘀。他服用2周，大便逐渐正常，尿常规检查：蛋白(+)，潜血(++)。出院后，他在门诊继续服药治疗。2个月后，水肿等症消退，舌底络脉瘀暗消退（血瘀消退），尿常规检查：蛋白(+)，潜血(+)，
　　主任改用滋补肾阴、固肾涩精，用药有生地黄、山萸肉、怀山药、牡丹皮、云茯苓、泽泻、芡实、金樱子等。3个月后，尿常规检查：尿蛋白转阴，尿隐血转阴，其余未见异常。她本人自觉没有明显不适。
　　至今随访3年，尿蛋白等均未复发。
　　发现肾损伤时，应做4大基础检查
　　(1)尿常规检查：多为轻中度蛋白尿，24小时定量多在1.5~2.0克;镜检有形成分(红细胞、白细胞、透明管型)少,可有血尿;早期血尿酸升高，尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶、32-微球蛋白增高，尿浓缩-稀释功能障碍
　　(2)肾功能检查：肌酐清除率多缓慢下降，血尿素氮、肌酐升高。肾小管功能损害多先于肾小球功能损害。
　　(3)影像学检查：肾脏多无变化，发展致肾衰竭时可出现肾脏不同程度缩小，核素检查早期即出现肾功能损害;心电图常提示左心室高电压;胸部X线或超声心动图常提示主动脉硬化、左心室肥厚或扩大。
　　(4)肾穿刺活检：当临床诊断困难时，在早期应做肾活检。早期可见肾小球缺血、硬化，晚期可有肾小球纤维新月体形成，对预后非常不利。
　　哪类肾脏病患者应该做肾穿刺检查？
　　如果肾功能急剧下降，按急性肾炎治疗2~3个月病情无好转应做肾穿；或者在激素常规治疗8周无效时肾穿刺；如果出现无症状性血尿，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续>1 g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。
　　总结：急性肾损伤应尽早肾穿刺，以帮助判断病情，抓住治疗时机；慢性肾损伤在治疗无效后，做肾穿刺；单纯的血尿或蛋白尿，却找不到病因时，做肾穿刺。