躯体形式障碍的心理治疗（连载4）

　　3、改变行为
　　疼痛管理程序利用操作性条件反射这一概念，通过修正环境性相依事件来改变疼痛行为。操作性条件反射的原理表明，受到正性（或负性）强化的行为会增加，而那些被惩罚或没有被强化（被忽视）的行为将会减少。疼痛行为服从操作性条件反射，疼痛行为的增加或减少不仅是对疼痛严重程度的响应，而且也是对后效强化或相依性强化物的响应。
　　疼痛行为包括：
　　●言语性表达（抱怨、呻吟、叹息）
　　●动作行为（跛行、警醒）
　　●活动水平（花在坐或躺上面的时间）
　　●寻求帮助或吃止痛药
　　这些行为可能受到家人、朋友及卫生保健提供者的反应、经济激励和疼痛药物的使用等方面的正强化（因而增加了它们出现的机会）。例如，抱怨可能会引起配偶的注意，或者得到其需要的止痛药物。如果配偶的关注或止痛药的提供与患者外显的疼痛行为存在相依关系，（也即，比起没有此行为，它们在患者有此行为时更可能发生）；那么，它化强化了患者的这一行为（也即，增加了这一行为出现的频率）。
　　行为治疗范式通过改变相依关系（或相依性事件），强化了与＂疾病＂（或疼痛）行为相反的＂好＂的行为。＂正常活动时间＂指花在参加诸如家务、社交或锻炼之类的活动上的时间，将受到正强化。疼痛行为则被消退，即消除对每个特定疼痛行为的正强化或负强化。在其行为治疗程序中，疼痛药物不是＂想用就用＂，而是根据时间表定点提供，以减少疼痛药物的正强化性质。运动锻炼应以＂成功＂为结束，而非＂忍耐＂；也即，患者在完成了一定数量的重复练习（或一定时间的锻炼）时结束锻炼，而不是一直练到疼痛加重才停止。用这种方法，休息成了成功完成锻炼的正强化物，而不是回避疼痛的负强化物。操作性条件反射范式下慢性疼痛的治疗包括通过正强化、行为塑造和逐步改变来加强好的行为；使用消退来减少疼痛行为；以及减少维持疼痛行为的人际和环境刺激。
　　（1）目标设置
　　设定目标并完成目标，这能够让患者通过合理而可行的步骤逐渐参与其希望的行为或活动。患者应将长期目标分解为可在约定期限内完成的短期目标。如果患者发现那些短期目标太具挑战性或者太容易完成的话，应在治疗会谈中对其进行调整。在第一次会谈中，帮助患者制定长期和短期目标。长期目标可能包括诸如锻炼、教育、或职业发展、家务事、社会化及娱乐活动之类的领域。目标应该是：
　　①现实的。对于一个已经进行了3次背部手术且仍然存在疼痛的患者，去跑马拉松的目标就不现实。对于该病人而言，现实的目标可能是开始或增加适当的有条件的锻炼次数。
　　②可行的。绝大多数疼痛患者有一长串他们＂应该＂去完成的日常工作与任务的清单。然而，治疗的成功——特别是在认知行为治疗疗程早期——常常取决于选择可行的目标，而不是患者认为＂必须＂的那些事。
　　③＂以患者为中心＂。治疗的目标应该是患者可完成的，且应该尽可能少地依赖于其他人的活动。
　　短期目标是患者完成长期目标的必经阶段。例如，如果患者的长期目标是更少的社会隔离，那么，打电话约朋友去吃饭或者看电影将是一个最初的现实的短期目标。在治疗中，设定并评估目标是治疗师与患者间定期进行、相互协作的过程。
　　当治疗在团体场合进行时，其他成员的祝贺常常成为目标导向行为的正强化物。然而，当实现通往长期目标过程中的一个小目标时，患者学会自我正强化也是非常重要的。患者常常难以将小的进步看作成功。他们将他们现在的能力同他们过去能够完成的相比较，并将自己判定为不够格。有必要讨论为何此刻的成就同过去所完成的一样重要。最后，可招募其家庭成员去了解并祝贺患者成功完成了其目标。
　　（2）调整日常活动的节奏
　　调整可以是增加或限制日常活动。如果该患者过度限制了自己的日常活动，其目标将是缓慢而稳定地增加活动日程。如果该患者的活动是忽上忽下的＂悠悠球＂模式，在太多和太少之间来回摇摆，其目标将是去形成一个更加连续的活动计划表。
　　●在0-10的标尺上（0是没有疼痛，10是可以想到的最严重的疼痛），当参加任一活动时都让疼痛的增加不超过2个点。如果该任务使疼痛的增加超过2个点，就减少花在这个任务上的时间，或者调整任务使其挑战性更低。
　　●为了保持疼痛在2点的范围内，调整花在进行每个活动上的时间量。例如，如果装洗碗机使疼痛的增加超过了2个点，试着装一半。如果只装洗碗的一半使疼痛维持在2点的范围，那装洗碗机的一半就成为这项活动的基准。又如吸尘器，如果在数次尝试之后，用吸尘器打扫一个房间使疼痛维持在2点范围内，那么用吸尘器打扫一个房间就是这项活动的基准。
　　●将每项任务写在一本便利贴上，并标明能完成多少任务而疼痛仍保持在2点的最低限度内。例如，用吸尘器打扫一个房间，熨烫衣物两件，修剪一半草坪，折叠一类洗好的衣物。
　　●安排好每一天，包括必须任务（活动的与需要就坐的）的组合、休息时段、伸展运动和锻炼、一些愉快的活动（如，与朋友吃饭或看电影）。
　　●用便利贴记下安排好的当日活动计划。
　　调整日常活动有助于完成家庭作业及评估。