降压药与这些药物联用要当心

　　作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈奇兰
　　审核：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
　　近年来，我国人群高血压患病率呈逐年上升，高血压患者以老年居多，由于老年人群合并多种疾病，所以多种药物合用是不可避免的。一些药物的相互作用可能引起安全风险，值得注意。
　　目前，临床使用的降压药有很多种，归纳起来主要大约分为五类。以下逸仙药师介绍这五大类药物与其他药物的相互作用。一、利尿剂
　　作用机理及特点：利尿剂治疗高血压是通过排钠利尿，降低血容量，从而降低血压。其特点是价格便宜，单独使用降压效果弱而且缓慢，但与ACEI/ARB联用效果显著，尤其适合老年人高血压、盐敏感性高血压。但要注意这类药物对尿酸、电解质尤其是血钾的影响。
　　代表药物有氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋塞米、螺内酯等。
　　与利尿剂存在相互作用的药物主要有以下几种。
　　1、非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药可以抑制前列腺素的合成，减少肾血流量，与利尿剂联用可降低利尿剂的利尿和降压作用并且增加肾损伤风险。如吲哚美辛、双氯芬酸钠等。
　　2、抗凝药：利尿剂可使机体血容量下降，血中凝血因子浓度升高，合成的凝血因子增多，会降低抗凝药的作用，如华法林钠等。
　　3、洋地黄类：噻嗪类利尿剂可使体内钾丢失，增加心肌对洋地黄类的敏感性。而螺内酯可以使地高辛的半衰期延长，易引起洋地黄类中毒。
　　4、碳酸氢钠：合用氢氯噻嗪、呋塞米可以增加发生低氯性碱中毒的危险。
　　5、肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素：同时使用利尿剂作用减弱，容易引起低血钾症。如地塞米松、强的松等。
　　6、锂制剂：利尿利可减少肾脏对锂的清除，使血锂浓度升高，加重锂的毒性。
　　7、降糖药：噻嗪类利尿剂可降低糖耐量从而使血糖升高，合用时应调整降糖药的剂量。如二甲双胍等。
　　8、克拉霉素：克拉霉素（延长QT间期的药物）和能引起电解质紊乱的药物（如氢氯噻嗪、呋塞米）合用，可能使病人易于发生尖端扭转型室速。需监测心电图并纠正电解质紊乱。其它药物如氯喹、红霉素、多潘立酮、胺碘酮等可能延长QT间期的药物，在联用氢氯噻嗪、呋塞米时也需注意。
　　9、ACEI/ARB：螺内酯与ACEI/ARB、门冬氨酸钾镁等合用可增加高血钾发生风险。
　　10、抗痛风药：呋塞米和氢氯噻嗪可使尿酸升高，与抗痛风药联用，后者的剂量应适当调整。
　　11、氨基糖苷类、两性霉素B、抗组胺药：呋塞米与其合用时耳毒性增加。二、β1-受体阻滞剂
　　作用机理及特点：β1 受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔），可导致心率减慢、心肌收缩力减弱，从而降低血压。适用于伴快速性心律失常、冠心病、心力衰竭、交感神经增加及高动力状态的高血压患者。常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、胃肠不适、性功能下降，还可影响糖脂代谢。对于老年人、肥胖者、糖代谢异常、卒中患者不宜首选使用β受体。
　　代表药物有美托洛尔、比索洛尔等。
　　与β1-受体阻滞剂存在相互作用的药物主要有以下几种：
　　1、抗心律失常药物：与β受体阻滞剂合用可发生明显的窦性心动过缓和窦性停搏。如胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓等。
　　2、非甾体类抗炎药：合用可抵消β受体阻滞剂的抗高血压作用。如吲哚美辛等。
　　3、抑制CYP2D6药物：如苯海拉明、塞来昔布、氟西汀、舍曲林等可使美托洛尔清除率降低，增强美托洛尔的作用，必要时应降低美托洛尔用量。
　　4、利福平、巴比妥类药物：可诱导美托洛尔、普萘洛尔的代谢，合用导致其血药浓度降低。
　　5、碘造影剂：β1-受体阻断剂能增加放射性造影剂过敏反应的风险，禁止两者同时使用。三. 二氢吡啶钙通道拮抗剂（CCB）
　　作用机理及特点：通过阻断心肌和血管壁平滑肌细胞膜上的钙离子通道，直接扩张外周血管，从而使血压降低。降压作用强，对老年单纯收缩压升高疗效好。由于扩张外周血管，有的患者会出现头痛，脸红、踝部水肿、牙龈增生等不良反应。
　　代表药物氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平等。
　　与二氢吡啶钙通道拮抗剂存在相互作用的药物主要有以下几种：
　　1、CYP3A4抑制剂：如红霉素、克拉霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、维拉帕米、葡萄柚汁等，合用可增加大多数钙通道拮抗剂的血药浓度升高，导致不良反应增加。
　　2、辛伐他汀：钙通道拮抗剂可降低辛伐他汀的代谢，应将辛伐他汀的剂量限制在20mg/天以下。
　　3、环孢素：钙通道拮抗剂如非洛地平可增加环孢素或他克莫司的血药浓度，应注意监测血药浓度。
　　4、CYP诱导剂：如利福平、卡马西平、苯巴比妥等可使非洛地平的血药浓度明显降低，应避免联用。四. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）
　　作用机理及特点：普利类降压药通过抑制血管紧张素血管紧张素II，并能减少缓激肽的降解，从而降低血压。适用于慢性肾病高血压、糖尿病肾病高血压。尤其适用于伴左心室肥厚、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、蛋白尿或微量蛋白尿的患者。有的患者服用后出现干咳，如不能耐受建议换药，禁忌症为双侧肾动脉狭窄、高血钾、妊娠期女性。
　　代表药物：依那普利、福辛普利、贝那普利、培哚普利等。
　　与ACEI存在相互作用的药物主要有以下几种：
　　1、保钾药物：如螺内酯、阿米洛利、依普利酮、钾补充剂、环孢素等合用可能导致高血钾。
　　2、非甾体类抗炎药：合用可能使ACEI降压作用减弱，并增加肾损和高钾血症风险。如吲哚美辛、布洛芬等。
　　2、锂制剂：ACEI可使血清锂水平升高而出现毒性。
　　3、维格列汀、西罗莫司：增加血管性水肿的风险。
　　4、干扰素：同时使用可引起严重的粒细胞减少，可能是自身免疫反应所致。
　　5、别嘌呤醇：与ACEI合用无药代动力学的变化，但因别嘌呤醇和卡托普利能引起过敏反应。
　　6、阿利吉仑：为肾素抑制剂，与ACEI合用不良反应明显增加，禁止联用。五. 血管紧张素受体阻断剂（ARB）
　　作用机理及特点：沙坦类降压药对血管紧张素II的生成没有影响，但可阻断血管紧张素血管紧张素II的作用来降血压。此类药物的降压机制、适应症、不良反应与ACEI相似，由于不影响缓激肽的降解，所以不易出现干咳，对于不能耐受ACEI干咳副作用的患者，可以选择ARB。
　　代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦等。
　　与血管紧张素受体阻断剂（ARB）存在相互作用的药物主要有以下几种：
　　1、保钾药物：如螺内酯、阿米洛利、依普利酮、托伐普坦、钾补充剂、环孢素、他克莫司、肝素、阿利吉仑、ACEI等合用可能导致高血钾。
　　2、非甾体抗炎药：合用可增加肾损害的可能。
　　3、锂制剂：ARB可使血清锂水平升高而出现毒性。
　　小结
　　治疗高血压，仅仅把血压降下来还是远远不够的，还应该保护心、脑、肾等重要器官，避免并发症。虽然降压药对高血压患者的心血管获益已得到大量临床研究证实，但是降压药与其他药物联合应用时有时会存在潜在的安全性问题，需引起大家的关注和重视。
　　参考文献：
　　1.王家富、刘德蓉.《中国医药指南》，北京：人民卫生出版社，2012.
　　2.孙宁玲、《心脑血管病防治》，上海：上海科学技术出版社，2011.
　　3.王微、赵冬.《中华老年医学杂志》，北京：人民卫生出版社，2005.
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