如何识别处于临界性近视的儿童

　　如何识别未近视但很快要近视的儿童？有哪些标准可以判断＂临界性近视＂？我们找了9个判断儿童＂临界性近视＂的参考标准，分别描述如下（如果发现孩子有以下情况，家长要积极采取近视防控措施，必要时进行医学干预）：
　　屈光状态
　　人出生后眼睛处于远视状态。在之后眼球的屈光发育过程中，眼轴逐渐增长，角膜曲率逐渐变平坦、晶状体屈光度逐渐下降，远视逐渐减少而变为正视。这一过程中，眼轴增长、角膜曲率平坦化、晶状体屈光度下降是受到精确调控的，正视化过程正常进行。
　　而近视的儿童，在近视发生前1-2年，而不是在近视发生后，眼轴就会开始快速增长，打破正视化屈光发育的平衡。这会造成生理性远视快速减少而形成近视，而且眼轴的快速增长会一直持续到近视发生后5年或更久。即近视儿童的眼轴快速生长期会更长，可以达到7至9年之久。有研究发现，与一直正视的儿童相比，未来发生近视的儿童最多会提前4年就表现出远视储备的降低。所以，屈光状态是判断孩子是否是＂临界性近视＂的指标。在一项纳入4500个儿童的大规模研究中，6岁时睫状肌麻痹验光发现远视少于+0.75D的儿童在8岁后发生近视的风险大幅增加。
　　研究表明，7-8岁的儿童远视储备低于+0.50D；9-10岁儿童远视储备低于+0.25D；11岁儿童视储备低于0D就视为＂临界性近视＂。这种情况，以后大概率会发生近视。
　　眼轴
　　儿童的眼轴是有生理性增长的，即使是不近视的儿童，眼轴也会自然增长。所以对于儿童近视进展来说，屈光度和眼轴是相对独立的指标，近视增加和眼轴增长速度可以不一致。
　　Jos Rozema（2019）的研究中发现近视儿童或未来会近视的儿童，眼轴的＂自然增长＂会快于一直正视的儿童，也就是说，＂潜在近视＂的儿童眼轴的自然增长也更快。
　　以我的临床经验来看，以眼轴为评价标准，8岁前眼轴每年增长大于0.40mm；12岁前眼轴每年增长大于0.30mm；12岁后眼轴每年增长大于0.20mm为近视快速增长。
　　由于眼轴增长是领先于近视发生的，所以如果屈光度没有变化（近视未增加，或还未近视），但眼轴增长很快的，也属于＂临界性近视＂。
　　年龄
　　多数近视是儿童期发生的，也称为＂学校性近视＂，也有的人在15岁后才发生近视，称为＂迟发性近视＂。发生近视的年龄越小，以后近视增长越快，这是因为年龄是独立于性别、种族、阅读时间、父母是否近视等的影响近视发展速度重要因素。
　　Chua SY（2016年）的研究中，3-6岁时就近视的儿童，到11岁时的平均达到-5.48D(550度)近视，平均眼轴达到25.5mm。而近视初发年龄越大，到11岁时，近视度数越低，眼轴越短。
　　儿童每早一年发生近视，以后高度近视发病率增加2.9倍（2个预测模型的高度近视风险分别是2.93和2.86）；每早一年发生近视，以后近视会多增加0.86D；每早一年发生近视，以后眼轴会更多增长0.28mm。
　　遗传
　　遗传因素会影响近视的发生发展。与父母都不近视的孩子相比，父母双方都是近视的儿童近视发生率会增加3倍以上。同时，调查研究发现近视儿童的父母也户外活动较少、阅读时间更多，这些父母给孩子树立了一个＂坏榜样＂而让孩子＂有样学样＂养成了容易近视的坏习惯。
　　用眼习惯
　　近视的发生、进展和近距离阅读显著相关。阅读距离45分钟）阅读是近视的高风险因素，而近距离读写的总时间反而不相关。这意味着，儿童也可以多阅读的，只要保持足够远的阅读距离和避免连续阅读就可以有效避免近视发生发展。
　　户外活动
　　已有大量研究表明，增加户外活动时间是降低近视发病率的关键策略。平均每天2小时户外活动就能有效预防近视，或推迟近视的发生。户外活动对近视的预防作用机制还不明确，可能是光照增强、更多短波长光（360-400nm）暴露、景深增加等多因素的共同作用造成。目前多数研究支持，户外活动对于已经近视的儿童的近视控制作用很少或没有。
　　教育环境
　　东亚国家比较注重基础教育，学校的教育强度比较高，家长更看重孩子的学习成绩。城市儿童在课外还会大量参加各类辅导课，进一步增加了近距离用眼强度。
　　Mountjoy E（2018）的研究发现，每多增加一年的学校教育，近视会多增加0.27 D；受教育程度高的人（大学学历）近视患病率明显高于受教育程度低的人（小学教育）。重点学校近视发生率高于非重点学校。
　　双眼视功能
　　调节反应下降、调节滞后增加、高AC/A比率，都可能会造成看近时焦点聚焦于视网膜后，形成远视性离焦的情况，也是发生近视的风险因素。其中高AC/A造成远视性离焦的机制如下：内隐斜和（或）高AC/A的患者看近时会尽可能少地调节，因为调节会带来双眼会聚，这样很容易超出内隐斜患者的负融像性集合范围而难以融像造成复像。所以患者看近时调节减少，表现为比较大的调节滞后，像落在视网膜后形成远视性离焦而造成近视进展快的结果。而且内隐斜越大和（或）AC/A越高，这种效应越明显，近视进展越快。
　　种族
　　11-15岁的东亚儿童的近视患病率是同龄白种人的8倍。
　　综上所述，没有近视的儿童，如果发现以下情况，说明已经属于＂临界性近视＂。
　　屈光度：7至8岁的儿童远视储备（睫状肌麻痹验光）低于+0.50D，9至10岁儿童远视储备低于+0.25D，11岁儿童视储备低于0D；
　　眼轴：8岁前眼轴每年增长大于0.40mm，12岁前眼轴每年增长大于0.30mm，12岁后眼轴每年增长大于0.20mm；
　　年龄：年龄越小发现远视储备低，眼轴增长快，以后越容易近视；
　　遗传：父母一方或双方都近视，父母近视度数越高孩子越容易近视；
　　用眼习惯：阅读距离45分钟)阅读；
　　户外活动：平均每天不足2小时户外活动；
　　教育：高强度教育环境，重点学校儿童；
　　双眼视功能：调节反应下降、调节滞后增加、高AC/A者容易近视；
　　种族：东亚儿童更容易近视。（作者系上海新虹桥国际医学园区美视美景眼科中心业务院长）
　　作者：梅颖