胸痛哪三大特征，提示心肌缺血？有没有冠心病，什么检查说了算？

　　据粗略统计，胸痛患者可以占医院急诊总量的接近5%，而在所有的致命性胸痛当中，心脏问题是排在首位的！然而，并不是只要有胸痛就一定是心脏引起的，临床上有超过60%的胸痛其实是由肺部疾病、食管疾病、胆囊疾病甚至精神心理因素等非心源性病因所引起的。
　　所以，经常有朋友会问：＂我的这种胸痛，到底是不是心绞痛？与冠心病有没有关系？＂
　　这篇文章，我们就来说一说，当胸痛表现出哪些特点时，需要警惕这可能是心绞痛？做了心电图、心脏彩超，结果都正常，这是不是就代表没有冠心病呢？＂典型心绞痛＂的三大特征
　　心脏是一个不停跳动的器官，因此，它对于血供的需求很大。专门为心脏供血的血管叫做＂冠状动脉＂，冠状动脉一旦发生了狭窄，那么，心脏就会容易出现缺血，从而引发心绞痛。
　　心绞痛很少会长时间不停歇地发作，哪怕冠状动脉存在一定的狭窄，但只要心脏不跳得太快、太用力，对血供的需求没有突然地增加，一般就不会发作。
　　但是，当劳累、运动量增加、情绪激动又或者清晨觉醒时的人体状态改变等因素存在时，会触发心率加快、心脏搏动增强，让心脏对血供的需求突然增大，从而出现心绞痛。
　　所以，有时候我们也会形象地把心绞痛称为＂劳力性胸痛＂或＂劳累性胸痛＂。
　　早在1983年的时候，就有医学专家总结出了典型心绞痛常常具有的三大特征。在2018年发布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》当中，仍然沿用了这一传统的胸痛分类方法。
　　特征一：胸骨后不适感，其性质和持续时间具有明显特征。
　　这一点其实包含了有关胸痛描述的三个要素：一是胸痛发生的位置，心绞痛通常在胸骨的后方，手掌大小的范围，可以波及心前区，甚至有时候可以向颈部、左肩、左手臂等部位放射；二是胸痛的性质，心绞痛多表现为压迫、发闷、紧缩感等钝痛，可以伴随有呼吸困难、乏力、头晕、恶心、濒死感等表现，但一般不会是针刺或刀割样的锐痛；三是胸痛的持续时间，多数情况下是持续几分钟然后缓解，仅仅持续几秒钟的胸痛一般可能与心绞痛无关。
　　特征二：劳累或情绪应激可诱发。有时候，不仅仅是劳累、剧烈运动或情绪激动才会引起心率增快和心脏搏动增强。也有不少患者容易在清晨起床时发作，这时候体内交感神经的兴奋也可以导致心率增快和心脏搏动增强。清晨往往也是心血管事件最高发的时间段。
　　特征三：休息或硝酸酯类药物治疗后，数分钟内可以缓解。休息可以让增快的心率逐渐减慢，心脏对血供的需求下降，从而减缓心绞痛；而硝酸酯类药物，比较知名的有硝酸甘油等，可以快速扩张冠状动脉，从而增加心脏的血供、缓解疼痛。所以，通过休息或硝酸酯类药物的干预，胸痛可以快速缓解，这往往提示很有可能与心脏缺血有关。
　　同时符合上述三项特征的，属于典型心绞痛，可以仅仅通过症状就初步确立冠心病诊断。
　　仅符合两项特征的，属于不典型心绞痛。
　　而只符合1项或1项都不符合的，则往往与心绞痛关系不大。
　　其实，对于存在典型心绞痛的人群而言，并不需要太纠结，冠心病的概率比较大，可以直接到心内科通过冠脉造影来明确诊断。
　　往往容易纠结的，其实是不典型心绞痛甚至非心绞痛性胸痛的人群。因为，临床上确实有越来越多的冠心病患者表现出的是不典型的心绞痛甚至有的都没有胸痛。所以，很多人还是觉得有必要通过一些医学检查来排除冠心病。排除冠心病，什么检查说了算？
　　经常有朋友会问到一个问题：我做了心电图和心脏彩超，结果都大致正常，是不是就没有冠心病呢？严格来说，并不是这样！
　　尽管，有的时候心电图和心脏彩超可以反映出一部分冠心病患者的问题，比方说，在心电图上看到ST段压低的心肌缺血表现；又或者，在心脏彩超上面看到局部心肌由于缺血而出现搏动的减弱。但是，这些表现未必存在于每一位冠心病患者身上。有不少冠心病患者的心电图和心脏彩超结果是没有异常的。
　　心电图检查反映的是心脏电活动的基本情况，心脏彩超评估的是心脏各个腔室、瓣膜结构以及泵血功能的情况。它们都无法对冠状动脉是否存在狭窄进行直接地观测。而要想直接观测冠状动脉是否存在狭窄，就需要对冠状动脉本身来进行成像。临床上最常用的有两种技术：冠脉造影和冠脉CTA。
　　冠脉造影是冠心病诊断的金标准，所谓＂金标准＂意思就是：到底冠状动脉有没有狭窄，狭窄程度是多少，就以这项检查的结果为准。但是，很多朋友并不愿意做冠脉造影，一方面因为这是一种介入手术；另一方面它的价格也不低。
　　所以，考虑到患者的接受度，医生往往只对胸痛症状非常典型，结合其他检查来看，冠心病可能性很高的这一类人群，建议直接做冠脉造影。
　　那么，对于胸痛症状不是那么典型，但又不愿意做冠脉造影的人群，如何排除冠心病呢？冠脉CTA是一个很好的选择。
　　冠脉CTA其实是利用CT设备来让冠状动脉显影，它的检查流程与做一次增强CT类似，只需要在CT扫描过程中通过静脉向身体里注入血管显影剂即可。冠脉CTA检查比冠脉造影检查要方便得多，在门诊就可以快速完成，价格相较于冠脉造影也更低。并且，冠脉CTA的一大优势是＂阴性排除率＂很高。简单来说就是，在冠脉CTA上看到血管没有狭窄，那么，血管八成是没有大问题的。这对于有不典型胸痛表现的患者排除冠心病很有帮助。
　　但是，大家也需要知道，冠脉CTA的一个不足之处在于，有时候通过它看到的血管狭窄程度可能会与通过冠脉造影所看到的存在误差。这就是为何，很多仅通过冠脉CTA发现血管有问题的患者，最终还是免不了要重新做造影的原因。
　　总而言之，出现了胸痛症状，首先应该通过三大特征来看一看属不属于典型心绞痛。不典型的胸痛并不意味着就不是冠心病，哪怕心电图、心脏彩超的结果正常也并不能完全排除冠心病。只有冠脉CTA提示血管没有问题，才意味着胸痛与冠心病无关。