肖巍：公共健康领域中的社会公正

　　社会公正是公共健康的根本保证，也是建构社会和谐的基本条件。公共健康领域中的社会公正具有三个基本特点：其一，“公正”、“社会公正”和“分配公正”基本上是同义语。事实上，当代社会公正理论几乎无一例外地把重点放在分配公正及其实现问题的讨论上。正如戴维米勒所观察的那样，在绝大多数当代政治哲学家的著作中，社会公正与分配公正是同义语，经常被相互替换着使用，例如罗尔斯在《正义论》中就是不加区分地谈论“公正”、“社会公正”和“分配公正”的。其二，一般说来，“公正”与“平等”和“公平”是同义语。平等应是被平等地对待，而不平等便是被不平等地对待，是几乎所有公正理论的底线原则。而最接近于公正一般含义的词是“应得的赏罚”。从“分配公正”和“平等”出发，西方学者提出六条具体的分配公正准则：给每个人平等的利益；按照每个人的需要分配；按照每个人在自由市场上的获得分配；按照每个人的努力分配；按照每个人的社会贡献分配；按照每个人的价值分配。这六条准则源于三种公正理论：平等主义、自由主义和功利主义公正理论。其三，在当今社会中，无论是社会公正、分配公正，还是公正、平等和公平，都是相对差异中的平等，而不是绝对的均等。英语有两个词equality与equity，其伦理价值承载不相同。equality意味着一种均等式的平等，如政府每月给每一个人都发放100元的医疗补助费，而无论其社会地位、经济状况、性别和年龄如何。equity则意味着“公平”和“公正”，因为每一个人的社会地位、经济状况和健康状况不同，对于医疗保健需要的起点也不同，所以，应当根据需要分配给每个人医疗保健资助，不同的人所得到的金额是有差异的。这一政策的出发点并不意味着让富人变穷，而是要改善在社会中处于相对不利地位群体的健康状况。在特定历史条件下，平等并非绝对的均等，而意味着差异中的相对平等，即公正和公平。那种绝对均等意义上的平等只是人类社会追求的一种理想，必须通过不同的历史发展阶段中所实现的相对差异中的平等，即公正来趋近。
　　在当代公共健康实践中，最为突出的社会公正问题是医疗保健资源分配的公正性问题，即利益与负担（风险）的公正与平等分配问题。这种社会公正体现为三个基本要求：第一，基于每一个人的特点，而不是他属于哪个种族、人种、性别、宗教，公平地对待每一个人，防止有偏见的、非理性的不公平对待。第二，按照已有的准则和原则保护和赋予人们权利，是程序公正的核心。公共健康人士在与权力部门合作行使强迫权力，如隔绝或者隔离时应能够为个人提供保护机制。第三，公平地分配普遍利益和共同承担负担。
　　从国际范围来看，发达与不发达国家之间在患病率和死亡率方面存在巨大的鸿沟，财富和权力影响了医疗保健资源的分配，世界性的医疗保健资源也存在分配的不公正问题。例如东非艾滋病的流行与性关系模式有很大关系，但大量人口患有慢性营养不良及其他本来可以得到治疗而未得到有效治疗的性病的状况也为传播提供了方便。如果发达国家任其发展，最终也会被这些疾病的迅速传播所毁。疾病没有国界，发达国家在自身追求富足的进程中，已经过度消费了属于全球的环境和健康资源，并将由此导致的疾病与环境负担更多地转嫁给了发展中国家，因此，发达国家必须意识到自身对于全球公共健康危机负有更大的道义责任，积极主动地为发展中国家提供资源和技术上的帮助，保护全球公共健康。
　　从国内范围来看，医疗保健资源分配的不公正主要体现为城乡差别、贫富差距以及地区之间的差异，这是我国社会重要的公共健康伦理问题，也是新医改要解决的难题。2009年出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，使得这种局面有望通过制度的建设与完善以及相应的政策而得到缓解。但是，新医改目标的实现仍面临诸多的伦理困境，例如如何界定在医疗保健资源提供中的政府责任以及政府与市场的边界？如何既体现公共健康作为一种公共产品的福利性质，又能更好地发挥市场的作用？如何平衡医疗保健资源的有限性与需求的无限性之间的矛盾？在城乡之间、地区之间、人与人之间贫富悬殊的局面下，如何通过相对的差异中的平等来追求和实现公共健康服务的均等化？在医疗保健资源的分配上，如何按照已有的准则和原则保证程序上的公正？可以说，我国新医改的成败关键在于医疗保健资源的合理与公正配置问题，各方人士必须对公共健康领域的社会公正问题给予清醒的和足够的重视。
　　作者单位：清华大学哲学系
　　文章出处：中国社会科学报