秋风：应当重建医疗福利制度

　　7月29日，国务院发展研究中心社会发展研究部公布了该中心与世界卫生组织合作完成的一份报告，其结论是：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是基本不成功的。”
　　与此同时，国务院政策研究室社会司副司长刘文海也发表了《我国应高度重视解决“三医”问题》的文章，认为医疗、医药和医保这“三医”问题已成为影响社会和谐稳定的突出问题，需痛下决心研究解决。
　　国务院研究中心的报告坦率地承认医疗体制改革“基本不成功”，有助于决策者反思医疗体制改革的战略、策略。但是，将当下医疗体制改革的失败归咎于市场化，却值得商榷；断言经济时代的中国已经满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，似乎也与历史事实有一定距离。
　　该报告的结论引起人们的广泛共鸣。原因在于，看不起病确实已经成为人们普遍注意到的一个严重社会问题。然而，看不起病的根源不仅限于医疗服务的市场化改革，而更多在于政府的医疗福利制度改革存在偏差。
　　医疗福利制度改革涉及的是医疗开支在政府与个人之间的分配问题。在上个世纪80年代之前，城镇国有单位就业人口的医疗开支，基本上是由政府承担的。90年代之后，政府开始对这一制度进行改革，部分城镇人口，比如国有企业员工，由于下岗失业而丧失了政府或企业间接由政府提供的医疗福利。另一方面，大量农业人口涌入城镇，他们当然没能享有政府的医疗福利。
　　由此导致的结果是，目前城镇人口中享受医疗保障制度的人员的绝对数量，甚至低于改革开放初期的水平。总人数只有1。2亿左右，不足城镇人口的三分之一。即使以城镇就业人员为基数，也不足一半。
　　具体到城镇不同人群，则是收入水平愈低，在改革中损失越大。这种损失体现在两方面，第一，部分人完全丧失国家的医疗福利；第二，即使有些人仍然享有医疗福利，但其水平却下降了。相反，城镇人口中，国家机关干部、垄断性国有企业员工等高收入人群的医疗福利，却基本上没有受到改革的影响。
　　由此导致的结果是，城镇医疗福利分布极不均匀：2003年进行的全国第三次卫生服务调查显示，在地级及地级以上城市城镇户籍人口中，最低收入组的城市居民仅有12。2享有社会医疗保险，而最高收入组中有70。3享有社会医疗保险。
　　这些数据表明，此前进行的城镇医疗福利制度改革，总体上是失败的。因为，它完全违反了公平原则，而这一原则乃是政府向社会提供公共福利的根本原则。
　　假如政府认为，医疗福利开支过于沉重而需要进行改革，那么，改革的成本也应当公平地为各个群体承担。但过去若干年进行的医疗福利制度改革却远没有做到这一点。这恐怕也正是“三医”问题成为严重社会问题的根源所在。
　　当然，中国多数人口生活于农村，长期以来实行的城乡二元分割制度，使他们从来无缘享受过国家提供的医疗福利。也正是由于这一点，当下的医疗体制改革对于他们倒是没有多大影响，尽管大城镇医疗费用上涨让他们更加看不起病。但是，只要国家医疗福利制度把农民隔离在外，财政的公平性就无从谈起。
　　到了今天，决策者需要思考，医疗福利制度改革是否需要重起炉灶？
　　为此，各方面首先需要思考，对于国民的医疗健康，政府应承担多大责任。90年代以来的总趋势是政府卸下责任交给个人承担。有学者比较2001年与1991年的全国卫生总费用，得出结论，政府财政投入增长的比例下降了7。3个百分点，而居民个人投入提高了21。7个百分点。结果到2001年，卫生总费用中政府负担比例不足40，这一比例在发达国家平均是73；即使在最不发达国家，政府也平均负担近六成。
　　中国未必需要比照其它国家的比例。事实上，大多数发达国家正面临财政无力负担医疗福利的窘境，而在筹划进行福利制度改革。因而在设计新型医疗福利制度时，借助于家庭互助的传统，让个人适当承担一定比例，可能是比较可取的。
　　不过，究竟国家与个人对个人的医疗健康应承担多大比例，是一个公共选择问题，而不是政府可以任意决定的事项。要让民众有机会参与这一重大财政决策，透过人大的审议机制，将自己的意愿体现到长期的财政安排中。若无民主程序的支持，福利改革的正当性就始终是可疑的。
　　在确定了总量之后，这笔福利开支的分配，应当严格依照公平原则。也就是说，不管财政出多少钱，这笔钱都应当在全体国民中间大体平均分配。福利分配的基数是全部人口，而不仅是就业人口，也不仅是城镇人口、更不能只是国有单位就业人口。农民、新近进入城市的新市民、非就业人口，都应当享受到财政的好处。
　　重建福利制度，必须以公平为基础。否则，福利制度将会变成特权制度，不仅无助于解决社会问题，反而会引发社会不满。