寒者热之非常道
《易经·系辞》载:"形而上者谓之道,形而下者谓之器。" 但是,道可道,非常道;道不可道,可道之道非"常道"。道家认为"道"是一切的本源所在,人的精神思想意识均属于形而下的"器"而已,人所创一切概念,只是接近真理而非真理本身。
判断中医大夫是否临床经验丰富,就看其辨治疑难杂症的能力与疗效。疑难杂症概言指病程较长、病情顽固、病机复杂、治疗棘手而难以取效者,需要医生在临证过程中既能"形而上"又能"形而下"。在随蒋健教授门诊抄方时,其下面案例就很能说明这一问题。
沈某某,男,60岁,2017年9月27日就诊。主诉:神疲乏力,四肢无力,形寒怕冷,前述诸症已有20多年;另有口苦,舌质红,苔黄腻,脉细弦。
辨治思路 :形寒怕冷属寒,口苦、舌红苔黄腻属热,临床表现为寒热错杂;治疗原则当为寒温并用;以四逆汤加吴茱萸、细辛散寒温阳,以龙胆泻肝汤半方清利湿热,以四逆散疏肝条达气机。
处方: 附子,干姜,甘草,吴茱萸,细辛,龙胆草,黄芩,山栀,当归,柴胡,枳实,白芍,14剂。
二诊 (10月11日):口苦减轻,精神有所好转,但仍怕冷,伴心慌,舌质红,苔黄腻,脉细弦。
辨治思路: 口苦减轻表明龙胆泻肝汤半方清利湿热初见成效,形寒怕冷难以纠正于一时,莫若先清热后治形寒,以龙胆泻肝汤全方(未用通草与甘草)加矿石类重镇安神,略辅炮姜反佐。
处方 :龙胆草,山栀子,黄芩,柴胡,生地黄,当归,泽泻,车前子,灵磁石,生龙骨、生牡蛎,炮姜,7剂。
三诊 ( 10月18日):口苦终止,心慌亦减,近日腰酸软明显,依然形寒怕冷,舌质红,苔黄腻,脉细弦。
辨治思路: 服龙胆泻肝汤后口苦不再,表明清利湿热有效,舌红苔黄腻示体内湿热深重,继续以龙胆泻肝汤合四妙散加强清利湿热,另加壮腰膝之品。
上方去灵磁石、生龙骨、生牡蛎、炮姜,加苍术、白术1克,黄柏,薏苡仁,川牛膝,怀牛膝,杜仲,川断,7剂。
四诊 (10月25日):口不苦,腰酸软减轻;惟形寒怕冷、舌红苔黄腻不变。
辨治思路: 口苦已除二周多,湿热虽未清尽,今改以大剂量四逆汤加温补肾阳之品,再加桂枝汤半方合防风调和营卫,试图改善形寒怕冷之症。
处方: 附 子(先煎2小时),干姜,甘草,仙灵脾,巴戟天,桂枝,白芍,防风,7剂。
五诊 (11月1日):怕冷并无减轻,主要表现为四肢逆冷不过肘膝,四季皆然,加衣不减。近日晨起又有轻微口苦,心慌汗出,舌质红,苔黄腻,脉细弦。
辨治思路: 形寒怕冷以四末为主,内热并存于内,或导致气郁血阻难以布达四末。因此,继续以更大剂量四逆汤散寒温阳,同时以四逆散疏肝条达气机,以桃红四物汤活血化瘀(前两方相合亦具有血府逐瘀汤、柴胡疏肝散意义),以当归四逆加吴茱萸生姜汤养血通脉,温经散寒。
处方: 附子(先煎2小时),干姜,甘草,吴茱萸,细辛,当归,桂枝,白芍,柴胡,枳壳,川芎,桃仁,红花,竹叶,煅龙骨、煅牡蛎,灵磁石,浮小麦,柏子仁,7剂。
六诊 (11月8日):形寒怕冷终见减半,心慌汗出减轻,惟口苦重现,舌质红,苔黄腻,脉细弦。
辨治思路: 形寒怕冷减半表明五诊治则方药合理;治疗口苦已胸有成竹,谨守五诊"散寒温阳、条达气机、活血通脉"的基础上,再加龙胆泻肝汤清利湿热。上方去煅龙骨、煅牡蛎、灵磁石、浮小麦、柏子仁、桃仁、红花,加龙胆草,山栀子,黄芩,泽泻,车前子,生地,合欢皮,14剂。
七诊 (11月22日):口苦果然又止,怕冷亦进一步减轻,舌质红,苔黄腻,脉细弦。
辨治思路: 六诊处方以四逆汤、四逆散、四物汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤及龙胆泻肝汤组方,寒热并用、气血兼调已见成效。因方药庞杂,将方精简:上方去生地、当归、泽泻、车前子,7剂。
八诊 (11月29日):怕冷减轻,仅表现为手心冷汗,但口苦晨起又显,舌质红,苔黄腻,脉细弦。
辨治思路: 阳气鼓舞气血通经达脉,已逼阴于末;湿热胶固难除。
今专以四妙散合龙胆泻肝汤处方:苍术、白术各,黄柏,薏苡仁,川牛膝,龙胆草,黄芩,山栀子,柴胡,当归,泽泻,生地黄,车前子,14剂。
九诊 (12月13日):手心冷汗完止,形寒怕冷不再,口苦明显减轻,无它不适,舌质红,苔黄腻,脉细弦。辨治思路:已调治12周,当巩固疗效。上方加附子,14剂。
十诊 (12月27日):形寒怕冷、四末逆冷及口苦均除。近来夜寐难以入寤,乏力疲惫,舌质红,苔黄腻,脉细弦。此后以黄连温胆汤为主转治不寐而获效。
2018年1月24日随访:持续20余年之形寒怕冷手足逆冷、口苦已除,乏力神疲不再,精神饱满,夜寐安,腰不酸;惟舌红苔黄腻依旧未见明显变化。
医师手札
蒋健,岐黄学者,上海市名中医,上海中医药大学附属曙光医院主任医师,教授,博士生导师,第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。
(整理:上海中医药大学附属曙光医院副主任医师刘宁宁,上海市名中医工作室、岐黄学者工作室师承学员)
本文转自于上海中医药报
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