从血府逐瘀汤异病同治谈中医的辩证思路

　　血府逐瘀汤，一个很常用的名方，如今在临床上已经被做成各种各样的成方制剂广泛应用，包括血府逐瘀颗粒、血府逐瘀口服液、血府逐瘀胶囊、血府逐瘀软胶囊等。那么，这个药究竟是治疗什么的呢？
　　首先，血府逐瘀汤出自王清任的《医林改错》，什么年代呢？清代道光年间的书，大约是公元1830年，时间较晚。于是，从应用历史时间长短的角度看，血府逐瘀汤还是一个＂年轻人＂，也就不到200年。这与汉代张仲景《伤寒杂病论》中记载的小柴胡汤、八味肾气丸等经典名方相比，应用历史还是比较短的。
　　其次，血府逐瘀汤，从名字就可以知道，这个方子与＂血瘀＂、＂淤血＂之类病证的治疗有关。哪里的血瘀呢？从相应中成药的药品说明书上看，是＂瘀血内停＂或者叫＂瘀血内阻＂。那么，这到底是哪里呢？根据《医林改错》的记载，有这样一段话：＂立通窍活血汤，治头面四肢、周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症＂。由此可知，血府逐瘀汤这个方子，立方的目的是想解决胸中血瘀病证，不是头面四肢部的、也不是腹部的。所以，血府逐瘀胶囊的说明书功能主治项会写＂胸痛＂、＂心悸＂等。
　　最后我们再来看一下它的组方：柴胡一钱，芍药二钱，枳壳二钱，甘草一钱，桃仁四钱，红花三钱，当归三钱，川芎一钱半，生地三钱，桔梗一钱半，牛膝三钱。
　　第一排就是桃红四物汤，可以活血养血；第二排是个四逆散，调节一身的气机，桔梗上行，牛膝下行。全方共11味药，气血兼顾，升降有序。
　　从方剂的一般构成原则我们不难发现——＂主病＂者为之君、＂量重＂者为之君来推断。
　　本方当是以桃仁、红花共为君药，一上一下，逐瘀活血，通行全身，相得益彰。
　　臣药以活血化瘀之品，如赤芍、川芎、当归、牛膝等，助君药以逐瘀；行气解郁之北柴胡、枳壳等，助君药以宣畅气血。君臣相伍，则气行血畅，瘀除病退。
　　柴胡兼为佐药，伍桔梗以行气宽胸，载药于上，引诸药趋向胸中＂血府＂；牛膝亦兼为佐药，性善趋下，能引瘀血下行，使邪气有外解之路；生地清热、滋阴气养血，既可解瘀血久留所生之＂瘀热＂、＂伏阳＂，兼能收化瘀而不伤血的固本作用。
　　甘草为使，调和诸药，使攻逐不致过猛，瘀化正气无伤。
　　在我从医的几十年当中，就曾在临床中运用血府逐瘀汤来治疗过无数例的血瘀体质患者或血瘀病证的汗证、失眠、郁证等疾病，总结出凡是出现血瘀证候（如少腹部抵抗压痛、舌质紫暗、脉涩、皮下瘀斑、手足麻木等）的，均可用血府逐瘀汤加减治疗，效果十分显著，今天先在这里将2例运用血府逐瘀汤异病同治的临床案例整理如下，以飧同道。
　　案例一
　　患者桑某，女，63岁，2019年10月10日初诊。主诉：自汗5-6年。患者最近5-6年来出现自汗，尤以胸背部汗出为多，动则加重。既往有焦虑病史，曾于外院就诊，诊断为＂焦虑症＂，平素服抗焦虑药（未详述）。近日遇家庭琐事易烦躁，情绪控制欠佳。患者此次就诊时间为寒露，属深秋时节，衣着单薄，仍感大汗淋漓，遂来我院就诊。刻下症：汗出，衣衫尽湿，面容憔悴，精神差。近一周因外感风寒出现咳嗽，痰少易咳出，质稀色白，夜间咳甚，夜寐差，易惊醒，夜间遗尿多，双侧肢体麻木不舒，自觉口干口渴，伴舌体疼痛，纳食不香，大便干，2-3日一行，小便可。诊其舌脉，舌暗红苔白，脉弦略数。
　　中医诊断：汗证，中医辨证：气虚肝郁血瘀。治则：活血化瘀，行气解郁，兼以敛阴止汗。方以血府逐瘀汤加减为基础方。处方如下：柴胡10g,白芍15g,枳实15g,当归15g,生地黄15g,丹参12g,牛膝15g,沙参10g,五味子10g,浮小麦30g,牡蛎30g（先煎），焦神曲15g，合欢皮12g，益智仁20g，甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
　　2019年10月24日二诊，自诉服两剂药后症状大减，汗出、咳嗽较前明显减轻，双侧肢体麻木感消失，纳眠较前好转，偶有胃脘部不适，腹部胀满，时有心悸，舌红，苔薄，脉弦。考虑患者自汗较前减轻，但仍有眠一般、咽部干咳等症状，瘀象明显减轻，故于上方基础上加芦根20g，百合15g。给予7剂治疗。嘱患者调畅情志，愉悦身心。
　　2019年11月7日三诊，患者自觉腹胀减轻，汗出也明显减少，察其舌脉，舌暗红苔薄黄，脉沉细。处方：生地黄15g，地骨皮15g，玄参12g，麦冬15g，知母12g，焦神曲15g，生麦芽20g,牛膝15g,浮小麦30g,白芍18g,郁金15g,枳实15g,炒枣仁30g，五味子10g,益智仁15g,甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，以善其后。随访颇佳。
　　总结：汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常的病证，总属阴阳失调，营卫失和，腠理开阖失度。清代医家王清任《医林改错》中有云：＂有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤，一两付而汗止。＂指出了血瘀也是汗证的一个致病因。焦虑障碍在中医上属＂郁病＂范畴，本病多由情志因素引起，以气机郁滞为基本病变。患者有焦虑病史，肝气郁滞，郁而化火，性情急躁，情绪控制欠佳；肝木累及脾土，木郁乘脾，故纳差、食欲不振；《医宗必读·汗》所云:＂心之所藏, 在内者为血, 发于外者为汗, 汗者心之液也＂,指出汗与心的关系最为密切，患者近5-6年来经常汗出，大汗伤津，津液不能上乘于口，故而出现口干、咽干等阴液不足的表现；《素问·阴阳别论》曰:＂阳加于阴谓之汗＂，汗液过多的外泄易致阳气耗损, 故见倦怠乏力、面容憔悴。舌痛、舌暗红、脉弦均为气滞血瘀之征象，故用血府逐瘀汤加减治疗。
　　方中以四逆散条畅气机，配伍当归、生地黄活血养血，使祛瘀而不伤正。患者自汗明显，汗出过多，配伍牡蛎、五味子、浮小麦等酸涩之品以敛阴止汗，且牡蛎还有镇静安神之功；伴舌痛，配伍丹参活血祛瘀、通经止痛，牛膝以引血下行，另加加合欢皮以疏肝解郁、悦心安神。又因夜间遗尿多，故加益智仁以固精缩尿。二诊中考虑仍有咽部干咳、夜寐差等症状，在原方基础上酌加生津、安神之品；三诊仍觉汗出，故于血府逐瘀汤基础上加玄参、麦冬（有增液汤之意）以补阴液，加郁金行气解郁、知母滋阴清热、炒酸枣仁养心安神，地骨皮配伍浮小麦，一滋肾阴，一泻心火，使心肾相交，水火既济，相辅相成。诸药相和，共奏活血化瘀、固表止汗之功。
　　案例二
　　患者李某，男，64岁，2019年12月27日初诊。主诉失眠数月余。患者近几月来出现入睡困难，易醒，醒后难以再眠，每晚只睡3-4h，夜间小便频，既往有冠心病史（冠脉造影示前降支管腔狭窄50%左右）。刻下症：胃脘部胀满不适，偶伴疼痛，无恶心呕吐、反酸，大便日1次或2-3次，便不痛快，平素易焦虑、头晕。诊其舌脉，舌青、苔黄厚，脉弦。中医诊断：不寐，中医辨证：瘀血内阻。治则：活血化瘀、通脉养心。处方：柴胡10g,白芍15g,枳实15g,当归15g，生地黄15g,川芎6g,赤芍10g,桔梗5g,远志10g,牛膝10g,炒枣仁20g,合欢皮15g，郁金15g,黄芩10g,知母10g,焦神曲15g,甘草6g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。
　　二诊，自诉服上方后效可，睡眠好转，醒后可再入睡，胃脘不胀，大便仍觉不痛快，偶头晕，舌红苔黄，脉弦。处方:上方易牛膝 15g,炒酸枣仁30g。7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。后服用数剂渐愈。
　　总结：不寐为中医内科常见疾病，又称失眠或＂不得眠＂＂不得卧＂＂不得暝＂，是由心神失养或心神不安所致以经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证，总属阳盛阴衰，阴阳失交。不寐的病名，首见于《难经·四十六难》，历代医家对其病因认识多样：《诸病源候论·大病后不得眠候》指出脏腑功能失调，营卫不和，卫阳不能入于阴，是不寐的主要病机所在；李中梓的《医宗必读·不得卧》将不寐原因概括为＂一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和＂；《景岳全书·不寐》提出＂神安则寐，神不安则不寐＂。血瘀致病最早见于《黄帝内经》，气血疏通为贵，久病经络不通，久病暗耗阴血，均可以产生瘀血内阻。血瘀既是长期失眠的结果，又是造成失眠顽固不愈的重要原因。瘀血阻滞心、脑、肝之脉络，气血运行失畅，卫气出入异常，阴阳失调，故失眠反复不愈[2]。吾师认为，凡疾病初起在经，久病及络。此患者有冠心病史，病程持续时间长，久病入络，而久病必夹有瘀，瘀血阻滞经脉，致使心失所养、神无所依，夜不能寐，方用血府逐瘀汤加减治疗以活血通经、补养心神。
　　一诊时患者冠心病多年，久病气血郁滞，致脾胃运化功能障碍，出现胃脘部胀满、大便不爽等症状；胸中瘀血阻滞，阻碍清阳升达，故头晕；夜间易醒为典型的气血失和、阴阳不交表现；血行不利，心神失养，加之瘀热扰及心神，故失眠反复，久不入睡。胃脘部疼痛、舌青、脉弦均为内有瘀血之征象。方中四逆散条畅气机，当归、赤芍去瘀血，以行气血，桔梗、牛膝一升一降，调理气机通畅，并使药散行；患者瘀血日久，血瘀化热，病入阴分，加之舌苔黄厚，故加黄芩、知母以清热，用炒枣仁、远志、合欢皮等养心安神药品以助睡眠，患者胃脘部不适，导师又酌加焦神曲以健胃行气。二诊时患者已明显感觉到服药后症状好转，但仍失眠、便不爽，故适当加大炒酸枣仁、牛膝用量，继续服药。
　　需要说明的是：
　　论是用血府逐瘀汤治疗失眠症，还是治疗由血瘀体质引起的疾病或调理血瘀体质，一定要经专业中医处治，药物用量随证使用。由于血府逐瘀汤中活血祛瘀药多，孕妇忌用。
　　中医是，辩六经，识八纲，随病症而施药，一人一方。任何方剂都有禁忌之处，还需在医师辩证，不可自行盲目服用。身体诸多表症皆发于五脏，五脏不安就会导致会导致诸多病症从而五行失守，调理首要也不在于病急乱投医一股脑的出现什么就改善什么的单一调理，需追根朔源五行同调，方可事半功倍。