一文读懂！临床常用方温胆汤的前世今生

　　温胆汤是临床上常用方之一，它从一个治疗＂不得眠＂的方子，经过数十代人的探索，演化成治疗疑难杂病的名方，其积淀之久、变化之妙，绝非一般时方所能比。这说明一个方子不是一成不变的，只要我们在临床上认真实践，缜密思考，就可以拟定出新的方子，为解决棘手疾病闯出一条新路。今就温胆汤的沿革及其发挥与应用，略述己见，冀予同仁参考。
　　沿革
　　温胆汤最初见于南北朝名医姚僧垣所撰《集验方》（已佚），后被唐代孙思邈《备急千金要方》收录，云＂治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服之方＂（以下称孙氏温胆汤）。方药为＂半夏、竹茹、枳实（各二两），橘皮（三两）， 甘草（一两），生姜（四两）＂，计六味。有人认为，温胆汤是后人在《金匮要略》＂病痰饮者，当以温药和之＂的旨意下，采用小半夏加茯苓汤、橘皮竹茹汤、枳术汤等加减而成，此说不无道理，但温胆汤的组方配伍却是有着质的飞越。
　　到了南宋，陈无择《三因极一病证方论》中出现了三首温胆汤，一首在＂肝胆经虚实寒热证治＂篇，其组成、主治与孙氏温胆汤相左；另两首分别在＂虚烦证治＂篇和＂惊悸证治＂篇，此二方较孙氏温胆汤多了茯苓和大枣两味药（以下称陈氏温胆汤），计八味。＂虚烦证治＂篇的温胆汤＂治大病后虚烦不得眠＂与孙氏温胆汤基本一致，只是云＂又治惊悸＂；而＂惊悸证治＂篇的主治病证繁多，云＂治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安＂，远远超出了孙氏温胆汤的治疗范畴。
　　陈氏温胆汤的药物剂量为半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两，炙甘草一两，茯苓一两半，生姜五片，大枣一枚。比起孙氏温胆汤的变化不仅仅是多了茯苓与大枣，更重要的是生姜用量从四两减为五片。后世医家所用温胆汤多从陈氏温胆汤变化之，所治病证亦尊＂惊悸证治＂篇所云。
　　方义
　　对于温胆汤的功效，历代医家多有论述。若从孙氏温胆汤分析，半夏长于燥湿化痰，降逆和胃，为君药；竹茹清胆和胃，除烦止呕，为臣药；治痰当理气，气顺则痰消，故用枳实、陈皮理气化痰，为佐药；生姜可助君臣药祛痰止呕，甘草健脾和中，共为使药。从配伍角度看，半夏与竹茹相合，一温一凉，相反相成，对于痰热互结中焦之病证，既清既温，可得中和之妙。枳实与陈皮，均为理气药，可降胃气、降痰气、降浊气，使盘踞于中焦之湿痰沃物散而解之。生姜与甘草，为调和中焦湿气药，一散一守，散者散痰气也，守者守中气也，可使胃气得和，痰气渐消。综上所述，孙氏温胆汤是以清胆和胃、理气化痰为主要功效。而陈氏温胆汤减少了生姜用量，不使辛温燥热之性干扰心脏之气阴，并增加了健脾安神的茯苓与养血安神的大枣，所以它的治疗不囿于一个＂不得眠＂，而是扩大为＂惊悸＂的＂变生诸证＂。
　　何以名＂温胆汤＂呢？元代罗谦甫云：＂胆为中正之官，清静之府，喜宁谧，恶烦扰，喜柔和，恶壅郁。＂《医宗金鉴·删补名医方论》云：＂命名温者，乃谓温和之温，非谓温凉之温也。若谓胆家真畏寒而怯而温之，不但方中无温胆之品，且更有凉胃之药也。＂方剂学家王绵之解释说，胆的特点是既不宜热，也不宜寒，只有保持常温，少阳之气才能正常地升发，才能帮助脾、胃消化。
　　简言之，胆藏清汁，喜宁静而恶烦扰。若有痰浊干扰之，即失中和之性。故用和胃化痰之品，使其不受中焦痰浊干扰，又增清热利胆之味，使其恢复＂中正＂之职，发挥其温和调达之能，故云温胆汤。
　　这里要特别提示竹茹的作用。《名医别录》载其可治呕逆，吐血，崩中。清代张隐庵注释：＂此以竹之脉络，而通人之脉络也。人身脉络不和，则吐逆为热矣。脉络不和，则或寒或热矣。充肤热肉澹渗皮毛之血，不循行于脉络，则上吐血而下崩中矣，竹茹通脉络，皆治之。＂由此可知，竹茹是一味清热通络药，清热可以保护络脉，而通络有利于清热。通胆胃之络，可以治呕逆；通肺经之络，可以止吐血；通肝经之络，可以治崩中。总之，凡络脉不通夹有热象者，竹茹皆可治之。在方中它与枳实相伍，竹茹得枳实则行气化痰之力倍增，枳实得竹茹则清热降逆之效必显。另外，竹茹还有清心除烦之功，这对于痰热扰心之失眠、梦多、烦躁等症，亦为贴切之品。
　　后世医家常将温胆汤解释为＂二陈汤加枳实、竹茹＂。这种解释有点本末倒置。因为二陈汤出自宋代《太平惠民和剂局方》，远距唐代近四百年。若从药物组成而言，二陈汤与温胆汤的差异就在枳实与竹茹，而枳实与竹茹均为偏寒性的药物，二陈汤则是偏于温燥性的方药。一个温燥性的方药配上寒性的药物，其功效起了很大变化，即从一个温燥性的方变成了一个寒温互融的方，其作用也演化为清解胆热、健脾祛湿、升降气机的方子。所以就温胆汤的功效而言，枳实与竹茹起到了不可替代的作用。
　　发挥
　　自温胆汤问世以后，其后历代医家多有发挥。今举数首演化方，以资说明。
　　导痰汤：见于宋代严用和《济生方》。方药为：半夏、天南星、橘红、枳实、赤茯苓、炙甘草、生姜。主治＂治一切痰厥，头目旋运，或痰饮留积不散，胸膈痞塞，胁肋胀满，头痛吐逆，喘急痰嗽，涕唾稠黏，坐卧不安，饮食可思。＂
　　十味温胆汤：见于元代危亦林《世医得效方》。方药为：半夏、枳实、陈皮、茯苓、酸枣仁、远志、五味子、熟地、党参、甘草。方为温胆汤去竹茹，加熟地、党参、酸枣仁、远志、五味子。主治＂治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证。或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。＂
　　参胡温胆汤：见于明代陶华《伤寒全生集》。方药为：人参、茯苓、柴胡、橘红、枳实、半夏、甘草、生姜、大枣。方与原温胆汤有很大差异，主治仅言＂虚烦不得眠＂，且用于热性病过程中。病机当为少阳枢机不利，痰湿蕴于中焦，其治疗范围与温胆汤不可同日而语。
　　涤痰汤：见于明代董宿《奇效良方》， 方药为：南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草、生姜，主治＂中风痰迷心窍，舌强不能言。＂《医方集解》解释谓：＂心脾不足，风邪乘之，而痰与火塞其经络，故舌本强而难语也。＂
　　清心温胆汤：见于明代龚信《古今医鉴》，方药为：陈皮、半夏、茯苓、枳实、竹茹、白术、石菖蒲、黄连、白芍、当归、香附、麦门冬、川芎、人参、远志、甘草。本方增添补益药较多，如益气的人参、白术，滋阴的麦冬、白芍，补血的当归，活血的川芎。还增添了化痰安神的石菖蒲，清心除烦的黄连，化痰宁心的远志，行气开郁的香附。这样本方就具备了益气养血、化痰安神、解郁理气的功能。用于体质虚弱、肝气郁结、痰浊扰心诸病证，非常适宜。
　　黄连温胆汤：见于清代陆子贤《六因条辨》。方药为温胆汤加黄连而成。＂伤暑汗出，身不大热，而舌黄腻，烦闷欲呕，此邪踞肺胃，留恋不解。宜用黄连温胆汤，苦降辛通，为流动之品，仍冀汗解也。＂是方具有苦降辛通、疏理气机、清热化湿、和胃利胆的功效。由于方中加了黄连，使其原有的性能发生了变化。特别是半夏与黄连配伍，源于半夏泻心汤，有辛开苦降之妙，一辛一苦，一热一寒，一阴一阳，互相制约，相反相成，使得方药增添了升降有序、和解中焦的作用。今人多用于湿热蕴中、胆热不眠等病证。
　　蒿芩清胆汤：见于何廉臣《通俗伤寒论》，方药为：青蒿、竹茹、半夏、赤茯苓、黄芩、枳壳、陈皮、碧玉散。是方中青蒿与黄芩，有利于清解胆经之湿热；又加碧玉散（六一散加青黛），更有利于清解暑天之湿热。凡胆火犯胃生痰，证见胸痞作呕，寒热如疟，小便涩赤等，投无不效。
　　另外，宋代《陈素庵妇科补解》《仁斋小儿方论》、清代《古今医彻》《医宗金鉴》等书，均有温胆汤的演化经验方。
　　应用
　　当代医家对温胆汤的应用多有新义，今举数位医家经验，以冀拓展温胆汤的应用范围。
　　蒲辅周：蒲老用温胆汤加减方治疗许多疑难杂病。如《蒲辅周医案》中记载，用温胆汤治疗心脏神经官能症；用黄连温胆汤加味治疗神经衰弱，或加酸枣仁、远志、石菖蒲等治疗期前收缩（严重时房颤），或加珍珠母、夏枯草、石菖蒲等治疗顽固性眩晕；特别是用十味温胆汤加味（加白金丸、天竺黄、胆南星等）治疗癫证，或加丹参、酸枣仁等治疗冠心病；用黄连温胆汤合大黄黄连泻心汤治疗狂证等，效果明显。他认为，温胆汤所对应的证候，必然有痰饮作祟，舌苔薄白或白腻或黄腻是应用指征。如治疗顽固性眩晕，脉象弦细，舌苔微有黄腻，这是阴虚热郁夹痰，取温胆汤加白芍以养阴，夏枯草以清痰热，另用玄明粉通腑以存阴。治疗冠心病，脉象左关微弦而沉细，舌苔薄黄，认为是营卫不调，心气不足，痰湿阻滞，故加西洋参、柏子仁益气滋阴养心血，丹参、川芎化郁滞。蒲老弟子高辉远曾用温胆汤加荷叶、菊花、蒺藜、龙骨、牡蛎等治疗内耳性眩晕，使得原方另举升清（荷叶）、平肝（菊花、蒺藜）、潜阳（龙骨、牡蛎）的功效，故疗效如期。
　　岳美中：在《岳美中医案集》中有温胆汤加减治疗急性尿毒症案例。男性，56岁。因外伤骨折、休克住院治疗。后出现尿毒症。给予温胆汤加减，药用陈皮、清半夏、赤茯苓、竹茹、枇杷叶、生姜、太子参、麦冬、五味子、丹参、制乳没等。药后小便量由1000毫升，激达1880毫升，后增至2000~3000毫升。非蛋白氮化验渐趋正常。此例前医曾投八正散，原非湿热，均未见效。岳老认为是气虚阳弱，升降失宜，小便不利，故以生脉饮扶正，温胆汤加枇杷叶和胃，丹参、制乳没和血止痛，标本兼治，故收效如期。
　　邓铁涛：朱良春所著《名师与高徒》中记载了邓老从痰瘀互结论来研究温胆汤的临床效应。他认为冠心病的发生原因，主要是气虚与痰瘀闭阻。气虚为本，痰瘀为标，由此他拟＂温胆汤加参＂方，即党参、丹参、茯苓、橘红、法半夏、枳壳、竹茹、甘草、豨莶草。是方具有补气、化痰、通瘀的功效，可治疗气虚夹痰饮闭阻型之冠心病，见证为：胸闷、心痛、眩晕、肢麻，舌质黯红，舌苔腻，脉象细滑等。临证加减，如气虚明显者加黄芪、五爪龙；心痛明显者加失笑散或三七粉冲服；高血压者加草决明、珍珠母等；高脂血者加山楂、制何首乌、大麦芽等。
　　印会河：据《印会河抓主症经验方解读》记载，＂印氏柴芩温胆汤＂（柴胡、黄芩、半夏、陈皮、枳壳、竹茹、龙胆草、栀子、酸枣仁、合欢皮、夜交藤、葛根）是印老家传验方。主要用于痰火引起的神经系统疾病。如头痛、癫痫、夜游、脏躁，凡由痰火引起者，每收疗效。曾治一例罹患高血压多年的严重失眠病人，平时用安定与复方降压片维持。但睡眠越来越差，血压越来越高。经印老用柴芩温胆汤加桑葚、枸杞、生石决明治疗，6剂失眠好转，每周服药2剂，维持半年，睡眠、血压、饮食均恢复正常。
　　梅国强：梅老曾用柴胡温胆汤治疗湿热中阻型的胃脘痛。他所应用的柴胡温胆汤是由小柴胡汤合温胆汤化裁而来。方药为：柴胡、黄芩、全瓜蒌、黄连、吴茱萸、枳实、乌贼骨、元胡、郁金、川楝子、姜黄、川芎、木香、砂仁。本方还含有小陷胸汤、左金丸、失笑散、金铃子散等。全方寒温并用，苦寒泄热，升清降浊，攻补兼施，气血同调。其应用指征为上腹部近心窝处疼痛，常伴有腹胀嗳气，烧心泛酸、恶心纳差。表现在舌象上，其舌质红或绛，舌苔白厚或黄厚，或薄白或薄黄，均为湿热之象。梅老在具体应用中始终抓住＂枢机不利＂以及＂痰热＂或＂湿热＂之候，治疗要点是：清化痰热，和解少阳。随证增添的有小陷胸汤、左金丸、金铃子散等名方。
　　张简斋（1880~1950）：金陵名医，其保留的五十六首经验方凸显出轻灵、疏化、宣通等特点。特别是第三十方＂疏和涤痰汤＂，乃是四逆散与温胆汤的加味方，主治痰湿实证之失眠。方药为：法半夏、炒竹茹、炒柴胡、赤茯苓、赤茯神、炒枳壳、炒白芍、橘皮、生甘草、九节蒲、炙远志。在张氏的经验方中，温胆汤的影子随处可见，由此可见一斑。
　　体会
　　初见温胆汤，似乎有平淡无奇之感。后来随着临床实践的增多与探索的深入，逐渐加深了对它的认知。对此，笔者有几点体会，供同道参考。
　　其一，温胆汤及其演化方的临床应用，常见于两类疾病，一个是消化系统疾病，常以痰湿中阻导致脾胃不和、肝胆失疏等为见证；另一个是神经精神疾病，常以痰迷心窍、痰阻脑络等为见证。其二，温胆汤的证候指征，舌象比脉象更为重要，舌苔腻是凸显指征。如果不是腻苔，而是薄白少津苔，或舌面红赤无苔，可能不是温胆汤适应证，应另当别论。其三，口中气味异常亦是应用温胆汤不可忽视的应用指征。如口苦、口黏、口臭，或口中有秽浊之气，或口中泛泛有涎，甚或睡眠时口流唾液等。另据临床报道，温胆汤还可以用于治疗脂质代谢类疾患，如高脂血症，脏腑囊肿，皮下结节、增生等；有些肿瘤疾患，辅以温胆汤演化方治疗，常能收到意外的效果。
　　从温胆汤的组成与演化过程中可以看出一首方子的变化关键在于配伍的增减，而配伍的增减是依据证候而变化的，证候的变化确定了方药的变化。正如张仲景所说：＂观其脉证，知犯何逆，随证治之。＂这种强调＂脉证＂第一的思路，就是以事实为依据，以科学为准则，这也是中医学＂守正创新＂的前提。
　　文｜河南省中医院 毛德西