小白郎中:中医医案/医话/学中医学临床的参考文章 一、经方治湿热之法 摘要：《伤寒论》是阐述多种外感热病证治的专书。《素问·热论》曰：＂今夫热病者，皆伤寒之类也。＂《难经》指出：＂伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。＂ 有关湿热证治，《伤寒论》中内容虽较简略，但其有关论述，对湿热的辨证与治疗却很有指导意义，现归纳六法，分析如下。 1、宣畅上焦法 湿热为患，随其病变部位之异，而有治法之别，治者必审病于何经何脏何腑，采取相应之法。 外感湿热之初 ，病于肌表，症见头痛，身重疼痛，恶寒，午后身热，面色淡黄，胸闷不饥，舌白不渴，脉浮而濡。 由于肺主皮毛，且主一身之气，故治当宣畅上焦肺气，肺气得降，肌表疏达，气机化行则湿化热散。 《伤寒论》的麻黄连翘赤小豆汤证 ，虽言治疗＂伤寒瘀热在里，身必发黄＂，乃湿热内蕴，外不得汗越，下无小便渗泄，遏阻胆汁，外渍肌肤所致。 疸病属湿温范畴 ，以麻黄、杏仁宣肺以畅上焦，连翘、赤小豆、生梓白皮清热利湿，姜枣调和营卫。 因此，对湿热在表、壅闭肺气者，可以轻宣上焦，畅通气机，外透湿浊，兼清里热，使内外分解。近人治疗皮肤湿疹亦常应用。 或问：湿温有忌汗之禁，＂汗之则神昏耳聋，甚则目冥不欲言＂，何以更用汗法？ 湿温禁汗乃忌纯用辛温，因辛温助热，蒸腾湿浊，蒙蔽清窍，故当禁用。 然在表之湿热，又必以＂微微似欲汗出＂方能解除，不得微汗，病必不除，对于湿热在表，既有不可纯用辛温发汗之禁，又有得汗始解之治，临证当知变通。 《金匮要略》麻杏苡甘汤治风湿在表，＂一身尽痛，发热，日晡所剧者＂，亦用宣肺化湿之法，与《温病条辨》治上焦湿温之三仁汤实有相似之处。 轻宣肺气，畅达上焦，乃治疗湿热初期，在上、在表之大法， 故吴鞠通指出＂凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始人，且为气化之先。＂ 2、升降中焦法 湿热之邪，由上焦下传，最易迫及脾胃，使中焦升降失司，气机滞塞。 湿热为病，中焦居多，其由上焦下传中焦的过程中，可以阻遏胸膈气机，出现心中懊憹。 治疗虚烦不眠之症 ，《伤寒论》用栀子豉汤，用栀子之寒以清热，苦以燥湿泄降，豆豉芳香化湿，辛散宣达，透湿外出，乃为可行之方。 《温病条辨》之三香汤，在本方基础上，加郁金、降香、瓜蒌皮、桔梗、枳壳，宣上清热，化湿开郁，治疗湿热之邪，＂由膜原直走中道，不饥不食，机窍不灵＂，既能宣畅上焦，使＂邪从上焦来，还使上焦去＂，又可升降中焦，调理脾胃。 湿热之邪，阻于中焦，滞于胃肠，中轴失运，可致心下痞满，胃气失降而呕，脾失健运而泻。 半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤 ，苦降辛开，调理气机，寒热并用，以寒清热，苦温燥湿，而达恢复脾胃健运之功，对于湿热中阻，症见心下痞满为主者，均可酌情选用。 如《温病条辨》治阳明湿温，＂呕甚而痞者＂，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、生姜主之。 对阳明暑温 ，脉滑数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，以半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁主之。 于＂滞下湿热内蕴，中焦痞结，神志昏乱＂者，亦用泻心汤法。 由是可见该方加减在湿热病中应用广泛。 其他如黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤均可用于中焦湿热交阻，或为腹痛、或为下利、或为呕吐。 湿痰同类，湿热郁阻，水不运行，亦可痰热互结。 治疗痰热互结，正在心下，按之则痛，脉见浮滑之小陷胸汤，亦可用于湿热结聚心下之证。王旭高曰＂胃居心下＂，故心下属中焦。 《温病条辨》阳明暑温有＂脉见洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者＂，则为湿邪中阻，痰水结聚，致上逆作呕，胃和失降，便闭不调，以小陷胸汤加枳实主之。 是方苦降辛通，引水下行，清热化痰，燥化湿浊，甚为合宜。 除此以外，临床上可用小陷胸汤加味治疗湿热黄疸，尤其对重症黄疸，常可取得较好的退黄效果，可知其治疗湿热的作用不可忽视。 3、渗利下焦法 湿热为病，有偏于热重者，有偏于水湿为甚者。 湿为阴邪，其性重浊，易趋下焦，此时治当渗利膀胱，使水湿下泄而安。 所谓五苓散治太阳蓄水，症见小便不利，微热消渴，汗出，脉浮，或渴欲饮水，水入即吐，或呕吐而利，兼头痛、身痛者，即是湿热之证初期偏于湿重者的表现。 凡外见太阳表证，内有水湿停留者，皆可用本方以通阳化气、淡渗利湿，亦可用桂枝去桂加茯苓白术汤治之。 在湿热病中，五苓散常与他药加减用之，如仲景治诸黄疸，见小便短者，以茵陈五苓散主之，即以是方加茵陈而成，宣通表里，清利湿热，具有退黄之功。 水肿为病，可由湿热引起，刘河间曰＂诸水肿者，湿热之相兼也＂。 我们在临床上治疗湿热水肿，用大橘皮汤，即以五苓散加木香、槟榔、滑石、甘草、陈皮、生姜组成，常可取得较好的疗效。 有人会问：湿热相兼之病，何以用五苓辛温之剂？ 此因湿热有偏甚，对热甚者固不可独用，然于湿重者，不予温化渗湿之法，水湿何以得去？ 但临床运用，又当依病情而酌，水湿甚者，或可暂用，先利湿于下，使热势孤立，继而改用清利之法； 或于是方加减运用，权湿热之偏甚，对湿热并重，或热较偏甚者，当酌加清热之品施治。 如刘河间治暑热挟湿泄泻的桂苓甘露饮，以五苓散加六一散甘寒淡渗利湿，再加三石清热解暑即是。 又《温病条辨》治＂自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短＂的四苓合芩芍汤，也是以五苓散减桂枝，白术易苍术，加白芍、黄芩、广皮、木香、厚朴组成。 对于＂湿温下利＂尚有以五苓散加寒水石之法，皆是该方灵活之运用。 湿热蓄积下焦而津伤阴亏者，当予利湿清热兼滋阴之法。 治脉浮发热，渴欲饮水，小便不利的猪苓汤，以二苓、泽泻淡渗利水，滑石利湿清热，阿胶滋阴润燥，标本兼顾，为治疗下焦水湿热结兼阴虚之良方。 若下焦气化失常，湿热壅滞，膀胱不泄，腰以下积水为肿，兼阴虚津亏者，《伤寒论》用牡蛎泽泻散方。 以牡蛎软坚行水，且可存阴，泽泻渗利水湿，蜀漆祛痰逐水，葶苈子宣肺行水，商陆攻逐水邪，海藻软坚化痰，复以瓜蒌根止渴生津，润而不腻，亦为治下焦湿热可鉴之法。 由上亦知，对湿温忌用滋阴之说，也当具体分析。 湿温与阴虚虽皆有午后身热，但必察全身症状细加辨识，绝不可混淆，如湿温兼阴虚者，则当配用滋阴之品，然选药当注意用滋而不腻之味。 4、疏达三焦法 三焦为水液代谢的通道，三焦与胆分属于手足少阳。 疏达少阳有利于三焦水道之畅通，为治疗湿热，注重宣通气分的又一重要方法。 《伤寒论》230条提到服小柴胡汤后，可致＂上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解＂，就提示了这一问题。 对于＂阳明中风，脉弦浮大而短气，腹部满，肋下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿＂，则有先用针刺，继用小柴胡汤之法，以疏达少阳，调畅气机，使气化复，腠理开，小便通，湿化热解。 另外，柴胡桂枝干姜汤常用于湿温之证，已有案例报导。 目前，临床治疗肝炎及胆系感染而辨证属湿热者，多用柴胡类方加减治疗，也是这一治法的运用。 5、苦寒清燥法 痢疾及黄疸多属湿热为病，《伤寒论》对下利及黄疸的治疗，亦为湿热证治提供了有效的方法，苦寒清燥则是其一。 ＂太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之＂，为湿热下利初期兼表热之常用方，乃苦寒清燥兼解肌之法。 治＂太阳与少阳合病，自下利者＂，与黄芩汤，用黄芩清热燥湿，芍药敛阴和血，草、枣调中。 后世治湿热痢疾，常在此基础上加减化裁而用，如张洁古之芍药汤即是。 《温病条辨》治＂滞下已成，腹胀痛＂的芩芍汤，以是方减草、枣，加黄连、厚朴、木香、广皮而成，苦寒清燥，行气芳化，疏利肠间湿热。 对湿热下利偏于热甚，症见下重、便赤者，《伤寒论》用白头翁汤，苦寒清燥之功更著。 《温病条辨》在此基础上加黄芩、白芍，加强清燥之功，敛阴和血，缓急止痛，皆为治热痢所常用。 其治阳明湿热内瘀发黄之茵陈蒿汤，苦寒清燥，且用大黄导火下行，兼行通腑之法。提示了湿热为病，其在腑者，皆当通利。 病在三焦、在胆、在肠都应适时而用，所谓湿温禁下，亦当具体分析，脾虚者，自不可下，然于湿热积滞肠道胆腑者，气机阻滞，不予通下，邪无出路，病何能愈？ 临床实践证明，茵陈蒿汤之用大黄，小陷胸汤之用瓜蒌，对于黄疸的消退是有积极作用的。 痢疾滞下不畅，早用大黄、槟榔通下，对于荡涤湿热，避免闭门留寇，是很有益处的。 6、刚柔相济法 《伤寒论》所载乌梅丸，可治＂蛔厥＂之证，为人们所熟知。 是方＂又主久利＂，既有大苦大寒之味清热燥湿，又有大辛大热之品温阳化湿，兼以益气补血，酸敛收涩，对于泄泻日久，虚实并见，寒热错杂，兼有湿热未尽者甚宜。 如《温病条辨》治久痢伤及厥阴，上犯阳明，气上撞心，饥不欲食，干呕腹痛，即以本方主之。 治＂暑邪深入厥阴，舌灰，消渴，舌下板实，呕恶吐蛔，寒热，下利血水，甚至声音不出，上下格拒者＂，以椒梅汤主之。 方由黄连、黄芩、干姜、川椒、人参、乌梅、白芍、枳实、半夏组成，即仲景乌梅丸之法，皆是苦酸辛甘，刚柔相济，柔以救阴，刚以扶阳。 从而启示我们，湿热久羁，湿以伤阳，热以伤阴，可致气血两亏，故湿热日久之疾，又必须注意救阳护阴，调补气血。 然又不可纯补，避免湿热残留之邪未尽，缠绵难愈，必须继续酌加清热燥湿之味，以利根除。 总之，仲景于湿热病，记载虽然简略，但就有关论述与方药运用来看，其治疗湿热之原则与大法已备。 结合后世医家所论，验之临床实践，足资启悟，甚有补益，值得认真探讨。（时振声） 二、时方治湿热之法 湿热证一般分为：湿阻、凉遏、寒凝、冰伏四个阶段治疗，这是赵老家传的独到经验。 湿阻为初起阶段，湿邪偏盛，阻滞于中上二焦，尚未化热，或虽热而不盛。治之当以芳香宣化，以展气机，气化则湿亦化，此治疗湿阻于肺之要诀也。 若湿阻于中焦，困阻脾胃，则当以运脾气为主，用辛开苦降法，辛开气机，以化湿邪，苦以燥湿泄热，则湿热分消而去。 具体治疗方法如下： （一）芳香宣化法（上焦）： 暑热之袭于外，湿热秽浊蕴于中。 证见：头晕身热，周身酸沉乏力，胸中气塞，脘闷咳嗽，小便黄赤，舌苔白腻而滑，脉濡滑。 此湿温初起之证，宜芳香宣化之法，赵老基本方用： 鲜佩兰10克（后下），大豆卷10克，鲜藿香10克（后下），嫩前胡3克，川郁金6克，白蒺藜10克，姜竹茹10克，制厚朴5克，川黄连3克（研冲），通草3克 （以上数种药物为鲜品，其实这也正反映了中药运用的一个重点问题，鲜嫩、轻灵之品善于走上焦，其在治疗表证、卫分症候的时候是干品无法比拟的） （二）芳香疏解法（上焦） 暑热外受，表气不畅。 证见：形寒头晕，周身酸楚，身热肌肤干涩，中脘满闷，恶心呕吐，腹中不舒。舌苔白腻，脉濡滑，按之濡软略数。 宜芳香疏解，退热定呕： 佩兰叶12克（后下），广藿香（10克）（后下），陈香薷5克（后下），大豆卷10克，制厚朴6克，白蔻仁5克，煨生姜3克，杏仁6克，太乙玉枢丹1克研细末分冲。 （三）芳香化浊法（上、中焦）： 暑热湿滞、互助中焦。 证见：身热泛恶，呕吐痰水，心烦急躁，两目有神，口干不欲饮水。胸腹中阵痛，大便欲解不得。舌苔白腻，脉象濡数，按之弦滑且数。 应以芳香化浊法定呕降逆折热： 佩兰叶10克（后下），藿香6克（后下），制厚朴6克，半夏曲12克，川连3克，佛手10克，大腹皮10克，煨鮮姜3克，保和丸12克（布包），赤芍12克，焦麦芽10克。 沉香末1克、白蔻仁末1克二味共研装胶囊分两次汤药送下。沉香末以降其气逆，蔻仁化开湿郁。治若不当，即可转痢。 （四）轻扬宣解法（上、中焦） 暑温蕴热，互阻肺胃。 症见：身热头晕，咳嗽痰多，胸脘痞闷。舌红苔白腻，脉弦滑略数，右脉濡滑且数。 热在肺胃，法宜宣解；湿浊中阻，又当轻扬。 香豆豉12克，炒山栀6克，嫩前胡3克，象贝母10克，杏仁泥10克，枇杷叶12克（布包），保和丸15克（布包），鮮芦根30克。 （五）宣肃疏化法（上、中焦） 暑湿热郁，蕴阻肺胃 证见：咳嗽痰多，胸中满闷，大便不通，小溲赤黄，舌苔黄垢而厚，脉象濡滑，右关尺滑而有力。 宜宣肃上焦，疏化畅中法。 前胡3克，象贝母12克，杏仁泥10克，香豆豉12克（布包），山栀子3克，炙杷叶12克，黄芩10克，保和丸15克（布包），焦麦芽10克，枳壳3克。 （六）轻宣清化法（上、中焦） 暑热偏多，湿邪略少。 证见：身热咳嗽，汗出口干，意欲凉饮，胸脘少闷。舌红苔黄，脉滑数略濡，右部有力。 宜清解暑热，轻宣化浊。 薄荷细枝2克（后下），佩兰叶10克（后下），连翘12克，炙杷叶12克，白蒺藜12克，前胡3克，杏仁10克，川贝母 5克（研冲），鮮西瓜翠衣30克，鲜荷叶一角，益元散12克（布包），竹叶6克，黄芩6克。 【注】益元散：滑石600g 甘草100g 朱砂30g 【制法】以上三味，朱砂水飞成极细粉；滑石、甘草粉碎成细粉，与上述粉末配研，过筛，混匀，即得。 （七）辛开苦降法(中焦) 湿热病，热郁中州，湿阻不化。 证见：头晕且胀，胸闷而周身酸楚，漾漾泛恶，大便不畅，小便赤黄，苔白滑腻，脉濡滑而沉取有力。 宜辛开其郁以利三焦，苦降其热以燥湿浊，少佐淡渗分消。 白蒺藜10克，佩兰叶12克（后下），白芷3克（后下），半夏10克，黄芩10克，黄连3克（研冲)，炒苡米12克，白蔻仁12克，赤苓12克，滑石12克。 （八）宣化通腑法（中、下焦） 暑夹湿滞，互阻不化。 证见：恶心呕吐，腹胀矢气，大便不通，小溲艰涩。舌苔白腻，根部垢厚，脉濡滑，关尺有力。 宜宣化降逆，展气通腑，一方两法，兼顾胃肠。 鮮佩兰12克（后下），鮮藿香6克（后下），香豆豉12克，山栀5克，老陈皮5克，佛手片10克，槟榔10克，杏仁10克，前胡6克，通草3克，煨姜2克，酒军0.5克，太乙玉枢丹1克共研末，装胶囊，分两次用佛手片10克，煨姜3克煎汤送下，先药服（此定呕法）。 (九）泄化余邪，轻通胃肠法(中、下焦） 湿温后期，身热已退，症状大轻，余热未除，湿热积滞退而不净。 证见：大便不通，腑气不畅，腹中不舒，舌苔腻根黄厚，脉象濡滑，右侧关、尺滑且有力。 宣泄化余邪而通胃肠。 白蒺藜10克，粉丹皮6克，香青蒿1克，枳实3克，鮮杷叶12克，保和丸15克（布包），全栝楼30克，知母6克，炒苡仁12克，山楂炭12克，杏仁10克，茵陈12克，白蔻仁末0.6克，生熟大黄末各1克，上三味共研末装胶囊，分两次汤药送下。 （十）泄化余邪、甘润和中（中、下焦） 湿温初愈，邪退不净，中阳未复，阴分亦虚，运化欠佳。 证见：胃纳不馨，周身乏力，舌胖而淡，脉濡滑缓弱，按之弱而无力。 宜泄化余邪，甘润和中，以善其后。病势向愈，饮食寒暖切当留意。 川石斛12克，丹皮6克，香青蒿0.5克，甜杏仁10克，建曲12克，鸡内金10克，冬瓜子20克，茯苓皮15克，生熟谷麦芽各12克，香砂枳术丸12克（布包） 本文时方部分来自：赵绍琴