经方治愈慢性咳嗽的体会，抽丝剥茧讲述辩证原理

　　万晓刚 诵明书院
　　编辑：小药童  写于北京
　　广州中医药大学第一附属医院万小刚教授的这篇文章，记录了三个经方治愈慢性咳嗽的精彩病案，并抽丝剥茧，将其辨证原理娓娓道来，对慢性咳嗽的治疗有重要的参考意义
　　经方治愈慢性咳嗽的体会作者/万小刚教授 整理/小药童
　　慢性咳嗽，临床所见恒多，而其治疗效果则难尽如人意。咎其缘由，皆因其症多源于变异性哮喘、鼻后滴流综合征、返流性食道炎等慢性疾病。病根既属难除，其咳何以易止？
　　从中医学角度理解，慢性咳嗽，当属＂久嗽＂范畴。一般而言，新咳多实，每关乎外感；久嗽多虚，常源于内伤。
　　故久嗽往往与正气不足相关。然外感与内伤，常狼狈为奸；邪实与正虚，多相兼而见。故而久嗽又不可只着眼于内伤与正虚之机，理故然也。
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　　甘草泻心汤治疗慢性咽炎久咳
　　慢性咽炎，常因咽部异物感和咽后壁粘膜分泌物附着而出现干咳或刺激性咳嗽症状，可伴有咽部痒感、干涩感、烧灼感或痛感。
　　病案： 刘某，女，38岁。
　　素体脾胃不足，每食生冷粘腻即肠鸣腹泻，时时咳逆。4月前感冒发热咳嗽，治疗后热退，惟遗咽喉不适，时咳，辗转求治而少效。
　　诊时诉咽部如物附着，时致咳呛，偶有少量黄绿色粘痰咳出。无寒热鼻塞流涕等症，惟觉神疲乏力，夜寐不安，口淡无味，食欲不佳，时有腹胀肠鸣，大便溏结交替。
　　查面色萎黄，咽部色泽偏淡，后壁有三五个小溃疡，上附黄白色黏液。舌淡苔白腻，中部微黄，脉缓。
　　分析： 患者素体脾虚，湿浊内郁，致升降失常，寒热错杂。饮溢于咽，故咽噎咳逆。治宜辛开苦降，调理中焦。
　　处方
　　党参30g，炙甘草15g
　　炮姜10g，黄连5g
　　黄芩10g，法夏15g
　　大枣15g，细辛6g
　　五味子10g，合欢皮30g
　　马勃10g
　　七剂，水煎服，分温两服。
　　一周后复诊，诉咳嗽大为减轻，晨间偶发，咽喉不适感几不可觉。同时睡眠改善，腹胀肠鸣减轻，纳食增加。
　　视其咽，溃疡已愈。察其舌，腻苔渐化。诊其脉，缓中带滑。
　　继以原方增减，前后调理三周，神清气爽，纳眠俱佳，而咽噎咳逆，未再发矣。
　　按语： 本案方选甘草泻心汤加味治疗，取得良好效果。
　　考其出处，《伤寒论》第158条曰：＂伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。＂
　　其所治之证，以中焦脾胃失调为特点，呕利肠鸣心下痞，故以本方升清降浊，消痞止利。
　　《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》：＂方以甘草命名者，取和缓之意也。用甘草、大枣之甘，补中之虚，缓中之急；半夏之辛，降逆止呕；芩、连之寒，泻阳陷之痞热；干姜之热，散阴凝之痞寒。缓中降逆，泻痞除烦，寒热并用也。＂
　　而《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》曰：＂狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为蜮，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。＂
　　其所主之证，纷繁复杂，上下俱病：
　　其一，上焦表现： 面部色泽异常，咽蚀声喝，抑郁难寐。
　　其二，中焦表现： 不欲饮食，恶闻食臭。
　　其三，下焦表现： 阴部溃疡。
　　如此繁杂之证，咎其机理，仍以中焦升降失常、湿浊郁伏、逆上犯下所致，故仍以本方为治。
　　《临证指南·虚劳》曰＂上下交损，当治其中＂，可为此方此治之妙注。
　　反观本案，平素脾胃不足，中焦升降失常。既有纳食不香、腹胀肠鸣、大便溏结交替之表现，也有夜寐难安之症状，更有咽部不适、溃疡多发之特点。
　　虽不声嘶，然有咳逆，显然肺系受累。其脉缓，其苔腻，脉症皆合，故与本方加味，获效自在情理之中。
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　　苓甘五味姜辛夏杏汤治疗变异性哮喘
　　变异性哮喘，其表现特点为长期顽固性干咳，常于吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发，也可无任何诱因。
　　多于夜间、凌晨或运动后加剧。部分患者发作有一定的季节性，以春秋为多。采用抗生素治疗无效，而应用激素、抗过敏药物、支气管扩张剂可缓解。
　　病案： 张某，女，53岁，超市保洁员。
　　自诉咳嗽已逾半年，经中西医各种治疗，效果不佳。后经某医院系统检查，确诊为＂变异性哮喘＂，用抗过敏及茶碱类药物，可明显缓解，但易复发。为求巩固，乃来院求治于中医。
　　诉咳嗽无痰，每于遇冷风、或活动时则发，咽痒而呛，咳声连连，咳甚气逆则胸闷不适。夜卧则身燥而咳，难以安眠，深以为苦。询其未病之初，每于劳作之后，饮冷而嗜甘，渐至纳减食少而形瘦。
　　诊时面白虚浮，脉来沉弦而细，舌淡暗苔薄白水滑。
　　分析： 《金匮》痰饮病篇曰：＂咳家其脉弦，为有水。＂今其脉沉弦，其面虚浮晄白，其舌淡暗水滑，此皆阳气不足、饮邪内停之征。
　　咎其因由，长期饮冷嗜甘，以致水停心下，年盛不觉，而于阳衰之后，每于风冷、或夜间阴盛、或劳动耗气之际，寒饮冲逆而为咳。
　　故断之以内饮夹风，治之以化饮疏风，方选苓甘五味姜辛汤。
　　处方
　　茯苓15g，炙甘草10g
　　干姜10g，五味子10g
　　半夏10g，细辛6g
　　杏仁15g，荆芥10g
　　当归10g
　　七剂，水煎服，分温两服。
　　一周后复诊，诉咳嗽减轻。察其舌，淡暗薄白；诊其脉，弦而兼细。继以原方增减，前后调理两月，诸恙悉除。
　　按语： 本案选方理论依据源自《金匮》痰饮病篇。论曰：＂凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。＂于此可解本案发病之因。
　　苓甘五味姜辛夏杏汤，作为治疗痰饮咳逆的一个变方，其主旨不外化饮降逆，而重在中焦脾胃。
　　观仲景饮咳之治，无不以姜、辛、夏、味、苓为其基本组合。小青龙汤麻桂与姜辛夏味相配治外寒里饮，小柴胡汤证咳者去参枣、生姜，加干姜、五味子，真武汤证咳者加细辛干姜五味子等，皆属其例。
　　昔曹颖甫治叶君，咳延四月，时吐浊沫，脉右三部弦，当降其冲气。
　　处方
　　茯苓9g，生甘草3g
　　五味子3g，干姜4.5g
　　细辛3g，制半夏12g
　　杏仁12g
　　两进苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，咳已略平，惟涎沫尚多，咳时痰不易出，宜与原方加桔梗。服后，竟告霍然。此久嗽从饮论治之典型，足以为后世效法。
　　惟本案之咳，咳而无痰，似与痰饮为患相悖。然细读仲景之论，其所论饮咳，并未明确以咳吐痰涎为辨，既曰＂满喘咳吐＂，也云＂咳逆倚息＂。是咳痰之有无，不足为饮咳之据。
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　　旋覆代赭石汤治疗反流性食道炎久咳
　　咳嗽是胃食管反流最常见的食管外症状之一，多为刺激性干咳，亦可表现为有痰的咳嗽。绝大多数为白天咳嗽，常伴胃灼热、反酸及胸痛、恶心等消化系统症状。
　　使用制酸剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂等可迅速减轻，但明显改善需时较长。中医辨证治疗对缓解病情效果较为明显。
　　病案： 王某，男，56岁。
　　形体瘦弱，性情抑郁，素嗜烟酒，喜茶。纳食量少，食多则痞，胃中嘈杂，呃逆频作，甚则泛酸欲呕，诊断＂慢性胃炎＂。
　　半年前无明显诱因，开始出现咳呛无痰，咳甚则胸中灼痛，平卧尤重。以消炎止咳化痰诸药，基本无效。因胃胀求医，以＂胃药＂痞消而咳止。惟服药无规律，胃胀时作时止，而咳呛频仍，深以为苦，求治于中医。
　　诊时咳呛无痰，胸中灼痛，胃痞纳呆，泛酸欲呕，脉弦滑，舌质偏红，苔白腻。
　　分析： 患者素嗜茶酒，暗伤脾胃，湿浊内伏。且性情抑郁，肝木失于条达。此肝郁而脾虚，痰气上冲咽隘，因而咳呛频作。咳时胸中灼痛，伴泛酸呕逆，此皆肝郁有化热之象。脉弦滑，苔白腻，更是湿痰内伏之征。
　　治宜化痰和胃，平肝降逆而止咳，方选旋覆代赭石汤化裁。
　　处方
　　旋覆花10g，代赭石30g
　　半夏10g，党参15g
　　炙甘草6g，大枣15g
　　生姜3片，乌贼骨30g
　　茜草10g，射干10g
　　栀子10g
　　七付，水煎服，分温二服。
　　一周后复诊，咳呛大减，呃逆泛酸减轻，食后仍胃痞，纳食略增，舌脉同前。继以上方增减为治一月，咳嗽基本痊愈，而胃痞之证也明显缓解。后以柴芍六君子汤加减，调理善后。
　　按语： 本案之方出自《伤寒论》161条：＂伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。＂其降逆之效，世所公认。
　　《伤寒论三注》即曰：每借之以治反胃噎食、气逆不降者，靡不神效。柯韵伯以旋覆花与半夏煎汤调服代赭石末，治顽痰结于胸膈或涎沫上涌者；挟虚者加人参。
　　值得注意的是，赭石重镇之品，方中用量殊轻，张锡纯认为本品乃方中主药，最少亦当用至人参剂量的三倍。
　　据古今临床实践，重用代赭石，有时可取得意外之效。重用与否，应视气逆与胃虚之主次轻重而定。
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　　治疗慢性咳嗽的中医思维
　　经云： 五脏六腑皆令人咳，非独肺也。
　　是故慢性咳嗽之治，首在审证求因，治病求本，而非独任宣肃肺气，此其一也。
　　其二，然咳嗽不论咎之何脏何腑，终由肺气失于宣肃所致，此其基本环节，又不可不知。故而或宣肺闭，或降肺逆，始终是治咳之基本手法。
　　其三，脾之与肺，关联甚密。脾胃之升降，与肺肠之宣肃，相互影响。且经云＂聚其胃，关于肺＂，似可理解为痰饮之＂源＂与＂器＂关系。
　　如此则脾胃功能失常，最易导致肺气宣肃障碍，故而调理脾胃，是治疗慢性咳嗽之重要环节。
　　其四，经云：＂其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。＂
　　除阐明内外相因致咳之外，亦寓示了咳嗽之治多温法之理。仲景亦曰＂病痰饮者，当以温药和之＂，可谓一脉相承。
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