金匮要略中用药比例的奥秘

　　张家礼 肖相如频道
　　导读： 今天学习《金匮要略》的方剂药物配伍比例的重要性。
　　上篇： ＂一味药＂的变化，到底能有多大作用？
　　04
　　严格掌握复方的总剂量
　　及其每味药物之间的适当比例
　　仲景很重视复方的剂量（包括服药量），如他在桂枝汤方后云：＂或一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂……若不汗出，乃服至二、三剂。＂
　　所说＂不必尽剂＂和＂服至二、三剂＂的本意是根据病情的转归而严格掌握剂量，以其＂中病即止＂。 
　　在临床中，药物的总量至关重要。
　　如印会河治一狂躁打人、神志昏乱，大便数日未行之患者，断为痰火扰心、蒙蔽神明，初用半包（9g）王隐君之礞石滚痰丸泻火逐痰，因药少力轻，大便未行，标志其痰火未得出路。
　　第二次增至一包（18g），仍未见有大便，神识昏昧，烦躁不眠，一如既往。因病人年轻体壮，虑有病重药轻之弊，乃增用礞石滚痰丸至一包半（27g），数小时后得便，病人随即神倦思眠，诸症渐减，经调而瘥（《近代名老中医临床思维方法》）。此为经三服药力增至三倍而收效的案例。
　　除此而外，仲景更重视复方中的相对剂量及其比例。
　　小半夏汤、生姜半夏汤、半夏干姜散三方均由姜（生姜或干姜）与半夏组成。
　　但小半夏汤君以半夏（一升），治寒饮气逆的实证，重降逆化饮，服药量最重（取一升半，分温再服，即每次服150ml）；
　　生姜半夏汤君以生姜（生姜汁一升），治寒饮搏结胸中证，重在辛散水饮、宣通阳气，服药量最轻（取一升半，小冷分四服，即每次服75ml）；
　　半夏干姜散则二药等分（另用浆水煮）治中阳不足、胃气虚寒上逆重在温胃止呕，服药量较重（取七合顿服，即服140ml）。
　　该三方服药量及药物之间的比例与该病病机、病情轻重相宜。
　　小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤三方，组成相同，只因用量及比例不同，则治疗不同病证。
　　小承气汤君以大黄（四两）治热结旁流证；厚朴三物汤君以厚朴（八两）治气滞热结证；厚朴大黄汤则厚朴（一尺）、大黄（六两）俱重，治饮热互结胸腹的支饮证。三方服药量以厚朴三物汤最重（二升），小承气汤最轻（六合）。
　　动物实验证实，用五苓散原方比例，泽泻：猪苓：茯苓：白术：桂枝=5：3：3：3：2，则利尿作用最强。
　　厚朴生姜半夏甘草人参汤，原方厚朴与人参之比，为8：1；旋覆代赭汤，原方生姜与代赭石之比为5：1。临床仿此比例用药，疗效提高。
　　甘草粉蜜汤中，蜜：甘草：铅粉=4：2：1。若用铅粉诱杀蛔虫，用量超过3g，易致中毒。
　　炙甘草汤中生地用到250g（东汉一斤），大枣30枚，效果最佳。
　　后世医家遵循上述规律，有不少创见：
　　岳美中发现仲景的猪苓汤不可随意加减。他曾诊治慢性肾盂肾炎患者，尿频、血尿，用猪苓汤原方三剂愈；20日后病情复犯，因见脉虚加入一味山药，病情反复，再用猪苓汤原方又效。后病复发患者又来诊，思加入海金沙似无不可，竟又不效，再用猪苓汤原方而愈。
　　吴鞠通有活用《金匮要略》麻黄附子汤治正水的医案，认为麻黄之量应重于甘草，颇堪寻味。
　　陈，32岁，经谓病始于下而盛于上者，先治其下，后治其上；病始于上而盛于下，先治其上，后治其下。
　　此证始于上肿，当发其汗，予《金匮要略》麻黄附子汤：麻黄二两，熟附子一两六钱，炙甘草一两二钱，煮成五饭碗，先服半碗，得汗后止服，不汗再服，以得为度。此方前医曾用过，无效。
　　吴氏评曰：＂前医恐麻黄发阳，用八分；附子护阳，用一钱以监制麻黄；又恐麻黄附子皆剽悍药也，甘草平，遂用一钱二分，又监制麻黄附子，如何能效？＂
　　吴则将附子少于麻黄四钱，让麻黄出头；甘草又少于附子四钱，让麻黄附子出头，甘草但坐镇中州而已，用之果效。
　　此案充分说明复方中药物之间的用量比例恰当，对疗效有举足轻重的作用。
　　对当归补血汤的现代药理研究表明，以促进造血而言，黄芪五倍于当归之配伍，作用明显优于两药等量配伍和单味应用。
　　黄芪、当归二药比例不同，对小鼠红细胞膜流动性的影响程度不同。因此，研究药对药理作用时，必须注意二药的比例（《经方临床应用与研究》）。
　　清代名医傅青主＂其用方也奇而法……擅高韵，又饶精思＂（《傅青主女科》张风翔序）。其所制完带汤，药物用量甚巧，白术、山药各一两，白芍五钱，人参、车前子、苍术各三钱，甘草一钱，而陈皮、荆芥穂、柴胡只用五、六分。
　　这种重达一两，轻不及钱，用量悬殊，正是傅青主寓补于散、寄消于升，动静配合，相反相成的组方经验，用此方如不按此方用量则难收利湿止带之效。
　　仲景生姜半夏汤＂小冷分四服＂实乃＂轻可去实＂法之宗祖。服药量极＂轻＂＂少＂者，亦可愈顽疾大症。
　　《薛生白湿热病篇》之苏连饮，仅用苏叶二三分，川连三四分，治＂呕恶不止，昼夜不差欲死者＂；
　　秦伯未有用2.4g之药治呕吐案，治一女病人呕吐数月，食已即吐，吐不尽胃，甚则闻食味、药味即吐，检前处方，有健脾养胃之剂，有清胃化浊之剂，药量均较重，测其脉，关脉弦滑小数，验其舌，舌中根苔黄薄。秦老处方：黄连0.3g，竹茹1.5g，佛手柑0.6g，呕吐即止。
　　叩问所用之药，前医均已用过，为何此效而彼不效。秦老答曰：效在用量之轻（《名老中医之路》）。
　　何以轻淡之剂可愈重病？徐灵胎曰：＂世又有极重极久之病，诸药罔效，忽服极轻淡之方而愈。此乃其病本有专治之方，从前皆系误治，忽遇对症之药，自然应手而痊也。＂（《医学源流论》）
　　盖对症之药是有效的前提，而对症药的药量符合该病情的需要，亦为取得良效的关键因素。
　　上述大量临床实践说明，无论经方与时方，只要其总量及药物间比例恰当，与该病病因病机丝丝入扣，定会提高疗效。
　　05
　　通过配伍发挥药物之间协同依赖作用，
　　使全方产生质的变化
　　动物实验证明，茵陈蒿汤的三味药合用，增加胆汁排泄，若分别单味投药，则无明显利胆作用。
　　四逆汤只有合用附子、干姜、炙甘草，才使实验动物蛙心收缩力最强。
　　白虎汤之用生石膏与知母，实乃＂相须＂为用。单用生石膏退热作用虽快，但较弱而短暂，知母退热虽缓，但作用强而持久，两药相伍，全方退热作用显著提高。
　　芍药甘草汤二药＂相使＂为用，芍药有效成分芍药甙与甘草有效成分FM100合并腹腔注射后，镇痛、抑制胃酸分泌和消炎作用均因协同而得到加强。
　　从分子生物学水平认为，芍药甙的作用通过一种皂甙与细胞膜结合来改变细胞膜的理化结构，对应激性溃疡有预防作用，而甘草有效成分FM100通过调节胃黏膜中CAMP含量，起到调节胃酸分泌和保护胃黏膜的作用。故芍药甘草的配伍，其药理作用互相增强，从而提高疗效（《经方临床应用与研究》）。
　　葛根汤、黄芩汤、大承气汤和桂枝茯苓丸具有单味药物所不备的作用。
　　葶苈大枣泻肺汤能防革兰阳性菌对动物支气管的感染，全方比相应的单味药更有效。
　　补中益气汤中的升麻和柴胡对该方配伍的其他药物而言，有明显的协同作用，并能增强肠蠕动为主的药物作用强度，当去掉这两味药时，该方对肠蠕动的作用即减弱，但若单用这两味药，则上述作用消失。
　　止痉散无论是用单味的蜈蚣或全蝎，都不如合用的止痉力强，说明此两味药有相互促进的作用。
　　上述说明，综合用药形成的新的力量，产生质的飞跃，显示出增效反应。
　　以上所论仲景方药配伍的五大规律，充分说明了量变和质变的辩证关系，具有科学性，值得中医药学家认真研讨并在临床中予以借鉴，对提高疗效将大有裨益。
　　注： 具体治疗与用药请遵医嘱！ 本文选摘自《经方临床运用：第2辑》，李赛美，黄仰模，蔡文就主编，中国中医药出版社出版，2007.7。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
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