十年自汗一月愈，不是气虚是火郁

　　上一篇＂今日头条＂中发表了文章＂白天自汗？晚上盗汗？看似有理，实则不然。谈谈中医对出汗的认识＂，提到了出汗的中医认识和初步的治疗方法，但那篇文章过于理论，很多人看了也觉得摸不清头脑，所以，本篇展示一个汗证治疗的医案，与上一篇进行呼应，用案例的方法教大家如何运用上一篇中的理论；同时，也是对上一篇文章中提到的那个说自己是自汗的患者的问题的一个回复吧，毕竟当时由于时间的关系，我没有详细跟他说清楚他的体质特点。
　　患者男性，32岁，于2020年9月29日就诊
　　主诉：汗出过多10年
　　现病史：近10年来易出汗，夏天及天气热时易出汗，白天相对容易出汗，以头部及躯干部易出汗，四肢出汗较少，进食后易出汗，活动后易出汗，出汗后无发凉感，大便腹泻与便秘交替出现，腹部有绷紧感，胃纳可，睡眠可，小便黄，舌淡暗，苔薄，脉弦滑。
　　中医诊断：汗证-少阳证
　　西医诊断：多汗证
　　治法：和解少阳，兼清阳明
　　方药：柴胡加龙骨牡蛎汤加减
　　药物：患者要求使用颗粒剂，以下为颗粒剂剂量
　　柴胡1袋，龙骨1袋，牡蛎1袋，黄芩1袋，茯苓1袋，生姜1袋，大枣1袋，法半夏1袋，钩藤1袋，牛膝1袋。
　　2020年10月27日第二诊：
　　患者诉由于挂号困难，因此未坚持复诊，但一直服用前方。
　　刻下症见：出汗正常，大便仍不太正常，时结时烂，腹部绷紧感仍在，胃纳可，睡眠可，小便可，舌淡暗，苔薄黄，脉细弦。
　　辨证思路：
　　本病人的门诊病例写得非常详细，主要原因有两个：1.他一进来就说自己是气虚，而且是看了十年都效果不好的自汗，但从脉象上看，是明显的实证，一个病程是十几年的患者，竟然还是实证，我还是比较担心自己的判断的；2.当时正好有很多医生跟诊，也为了让他们能够学习如何用中医的思维来诊治疾病，所以，对出汗的特点进行了反复的询问和落实。
　　根据上一篇文章的思路，首先我们来判别阴阳。
　　患者出汗以白天为主，所以属于阳证。
　　患者出汗以天热时候为多，天冷时候好转，这是热证的特点，如果是气虚或者阳虚，应该是天气冷的时候也会出汗。而且出汗后没有发凉感，也不像阳虚出汗。
　　如果是阳证和热证，那么，就应该是风、热、暑邪中的一种了。
　　患者出汗十年，四季皆有，不符合暑邪为患的特点，而且病程长，没有典型的表证的特点，不像是风邪为患，所以，考虑影响出汗的邪气是热邪。
　　根据昨天唐容川《血证论》出汗的认识：＂但头汗出，身不得汗者，乃阳气内郁，冒于上而为汗，以小柴胡汤＂。
　　所以初步判断患者汗证是由于阳气内郁所致。
　　用药思路：
　　患者少阳热郁，当以小柴胡汤和解少阳，但长期服用补气之品，而且大便不正常，又见脉滑，考虑合并阳明不降，故用柴胡加龙骨牡蛎汤治之。
　　个人感悟：
　　本医案并非完美的医案，里面还有很多没有解决的问题，腹部有绷紧感，寒主收引，应该在太阴之表尚有寒邪存在，大便便秘与腹泻交替，是否与阳明气机升降失常有关还有待进一步处理。展示本医案，只是想告诉同道，理法方药，以理为先，治疗疾病，首先要找到方向，方向对了，总会好转，方向错了，无论如何修改，都无法获得满意的疗效。古人在很多场合强调＂勿犯虚虚实实之戒＂即是此意。