叶天士中风医案赏析(十三)
吕五九 阳邪袭经络而为偏痱,血中必热,艾灸反助络热,病剧废食。清凉固是正治,然须柔剂,不致伤血,且有熄风功能。艾灸络热。
犀角 羚角 生地 玄参 连翘 橘红 胆星 石菖蒲
解析:这又是另一种原因的中风,即外感热邪导致的中风半身不遂。现在经常报道的天气炎热时心脑血管疾病高发估计就是这种情况。营行脉中,卫行脉外,营者,经络中之血,卫者,经络外之气。既中脉络,肢体偏废,则热必在血。血中又热,本应凉血散血,而犯艾灸,是助血中之热,络血一热,必回冲脏腑,心脾首当其冲,故病剧则废食。血热凉血,用清凉之剂,当用肉剂者,指不适用芩连柏苦寒也,因苦寒之品,多入气分,直入脏腑而伐生气,生气受损,自然伤血。柔剂者,辛凉甘寒味淡之品,不伤胃气,且养阴血,养血即熄风。
用药:犀角咸寒,以凉血为优,但煎煮后味道极淡,不伤胃气,羚羊角清热熄风,煎煮后味如清水,极易服用, 也不伤胃气。生地元参,养心肾之阴血,清心肾之血热,元参清热重于养阴,生地凉血养血并重。连翘透心包之热而解郁,犹可令血分之热透入气分而散。橘红、胆星,化经络之痰,胆星系天南星经胆汁浸泡,性转凉而有化痰熄风之功。石菖蒲化痰浊而开心窍。化痰之品与凉润之药合用,善于化经络之中为热邪煎灼所生之痰。
注:犀牛角现已不用,可用水牛角代替。
水牛角丝
杨 中后不复,交至节四日,寒战汗泄,遂神昏不醒。是阴阳失于交恋,真气欲绝,有暴脱之虑。拟进回阳摄阴法。脱。
人参 干姜 淡附子 五味 猪胆汁
又 人参三钱 附子三钱
又 人参 附子 五味 龙骨 牡蛎
解析:这是一个中风后遗症,遇到季节变化,病情加重阳脱的病例。
在叶天士的医学体系中,节气总是非常引起重视的,自然界阴阳的变化,会对人体阴阳产生很大的影响。节气更替的时候,重病人往往容易病情产生突变。
具体到该病例,寒战汗出,是亡阳,加上神志昏迷等表现,就更确定了。阳脱,是阴不敛阳,阳气暴脱于上,故说真气欲绝,有暴脱之虑。这种情况,标准的治法就是回阳救逆。
人参,干姜,附子,是四味回阳饮的底子,也就是四逆汤加人参,去甘草。加人参是为了大扶元气,去甘草,是因为病急而欲引真气直入下焦,而不是令其逗留中焦。加五味子收敛元气,与参附同用有复脉之功。猪胆汁的用法,来源于伤寒论。因参姜附虽能补阳气,但皆性温而升,于阳气之欲绝则适合,于阳气之欲脱则未必尽合,该阳脱皆从乎上,阴脱皆从乎下也。本品苦咸而寒,直入心肾少阴,合五味子敛温升之阳气直达于肾而藏之,是治疗元阳暴脱之应急法也。后贤张锡纯用大剂量山萸肉,也是同理。
阳气既已归根,则直接温壮之可也,故二诊方中,但用参附。
三诊则可能是阳气根抵仍不稳固,但非暴脱,故不用猪胆汁救急,而用龙牡,龙牡也能潜阳摄阴,但其开通之性,则利于通络而治疗萎废之患。
牡蛎
龙骨
龚五七 厥症,脉虚数,病在左躯。肾虚液少,肝风内动,为病偏枯,非外来之邪。肾阴虚,肝风动。
制首乌 生地 杞子 茯神 明天麻 菊花 川斛
解析:中风后半身不遂,病在左属肝肾。本病为肝肾阴虚,肝风内动,导致的中风半身不遂,并非因外风所致,故说是肾阴虚,肝风动。脉虚数,虚为阴血虚,数为营分有热,滋阴养血同时,当用清营凉血之品。
能补血之药甚多,但补血之中,能补肝肾的,则以首乌,地黄,枸杞子为首选。但用熟地还是生地,看有没有热,本病血虚营热,故选用生地。治萎独取阳明,但阴虚有热之质,自不能用扶助阳明气分之品,唯宜滋补胃中之阴。滋胃阴清热而能治痹起萎者,唯有石斛。 《本经》:"主伤中,除痹,下气,补五脏虚劳羸瘦,强阴,久服厚肠胃。"《别录》:"益精,补内绝不足,平胃气,长肌肉,逐皮肤邪热疿气,脚膝疼冷痹弱,定志除惊。"地黄饮子中用本品治疗喑痱,即是此意。叶案中,治疗中风不遂,多用石斛,也是用其起萎除痹。
茯神与茯苓同来自一物,但茯神能入心肝而定风安神,茯苓善入脾肺而健脾利湿化痰。本证阴虚风动,自不宜茯苓之利湿,而当用茯神之入肝定风也。
至于菊花,天麻,前面已多次论述,兹不缀。
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