脚趾疼痛以为是痛风，其实是血栓闭塞性脉管炎，疾病早期贵在诊断

　　很多疾病早期不是很典型，所以诊断会比较困难，都知道疾病治疗贵在早期，可是事实并非这样简单，今天分享一个刚开始认为是个痛风的病人，其实最后诊断是血栓闭塞性脉管炎，如果没有及时进行诊断治疗，那么就有可能面临着截肢的风险。
　　病案：
　　患者主诉：双足趾部疼痛麻木半月余，半月余前因长距离行走后出现双足趾多处疼痛，麻木，无局部红肿皮温升高，休息后稍有缓解，但常夜间加重。查体：腰背部轻度侧弯，压痛叩痛存在，直腿抬高试验（-），下肢肌力V级，双下肢肌肉未见明显萎缩，未及病理性反射，第一跖趾关节肿胀，压痛（+），足背动脉搏动稍减弱，甲床偏白，皮温不高，未见明显红肿，毛细血管回流稍有减缓。既往有房颤病史，未服用药物。实验室检查：足部X片可见骨质增生，第一跖趾关节处稍有骨质破坏，腰椎MR：腰椎间盘轻度突出，骨质增生。肌电图检查：正常。血常规检查：BWC：1.1×109个/L↑，D-2聚体：780μg/L↑，尿酸：480umol/L↑，心电图显示：房颤，心室率89次/分。CRP正常，类风湿因子（-），各类免疫相关抗体（-）。
　　因没有明显的坐骨神经症状故排除腰椎间盘突出，同时考虑患者尿酸偏高，故予以诊断痛风性关节炎进行治疗。常规止痛药加秋水仙碱治疗两周后局部症状并未改善，患者疼痛加重，以夜间疼痛为主，足背动脉仍能触及，但足趾出现紫绀，并出现间歇性跛行，查下肢静脉B超：未见明显血栓，复查D-2聚体： 2580μg/L↑，结合有房颤病史，因为疼痛长期制动， Caprini评分：高风险，就予以抗凝治疗。两周后因为疼痛加重，特别是夜间明显，同时伴有手足四肢怕冷，末梢青紫，甲床偏白，再次入院，手破损处一直不好转（血糖在正常范围）。再仔细询问病史，患者有吸烟史30余年，自行戒烟1年，并根据患者表现诊断为血栓闭塞性脉管炎，使用血管扩张剂前列地尔注射液，低分子肝素抗凝等对症治疗，效果不明显，患者夜寐不安，舌淡苔薄白，脉弦，二便尚正常，予以当归四逆散加减治疗，两周后患者症状未见明显改善，四肢末端开始变暗发黑，干性坏疽形成，考虑药不对证，再次仔细辨证发现患者病情夜间加重，出现舌红少苔，脉细，故在清营汤基础上进行加减，治疗一个月后患者夜间疼痛明显改善，坏疽未进一步加重，患者对当前的治疗结果满意，并建议患者继续来院复查。
　　诊治体会小结：
　　脱疽是外科临床较为常见、致残率较高的病, 在其病变过程中, 当肢体发生明显坏疽、破溃和继发感染时, 往往可以见到灼热夜甚、局部红肿疼痛溃烂、烦躁不安、舌质红绛、脉细数等温病热在营分的特征。
　　本病例可谓一波三折，首先早期诊断仅仅因为尿酸偏高而诊断为痛风进行治疗，其次患者出现末梢血运变差，足趾出现紫绀，并有典型的夜间痛及间歇性跛行，未意识到脱疽的诊断。最后治疗过程中过多参考西医诊断，认为脱疽只要采用温热性药物或者活血化瘀甚至破血治疗即可，未意识到该病的复杂性，采用清营通脉法进行治疗才取得一定的疗效，回顾病人情况，常常夜间症状明显，所以正好符合清营的治疗准则。通过这个病例也让我们意识到辨证的重要性，如果盲目根据西医诊断及理论，可能会导致治疗方法出错，而更应该仔细辨证根据中医理论指导用药，才能取得良效。