病例分享病毒性肺炎的诊治与思考（原创实用）

　　病史简介
　　患者为21岁青年女性；职业：餐饮业。入院时间：5-24 19：00。
　　主　诉：头痛3天，加重伴发热2天。
　　现病史：患者3天前受凉后出现左侧颞部及枕部头痛，呈阵发性胀痛，疼痛可忍受，伴头晕，全身乏力，食欲减退，当时患者未予重视。2天前，患者头痛加重，难以忍受，发热恶寒，偶有咳嗽，咳少许白色稀痰，全身肌肉酸痛乏力，无胸闷气促、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛、全身皮疹等不适，遂至我院急诊科就诊。体温38.9℃，血常规(静脉血)：白细胞计数4.4*10~9/L，中性粒细胞比值77.9%，血小板计数76*10~9/L。急诊科给予退热、补液等处理后，体温可降至38℃，后收入我科进一步治疗。否认近期有活禽接触史。舌红，苔黄腻，脉浮。
　　既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史无特殊。
　　体格检查：T：38.2℃ P：74次/分 R：20次/分 BP：83/53 mmHg。神志清楚，精神疲倦，咽部稍充血，咽后壁可见少许白色滤泡，扁桃体无肿大。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，听诊双侧肺部呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。病理征未引出。脑膜刺激征阴性。
　　辅助检查：5-23血常规(静脉血)：白细胞计数4.4*10~9/L，中性粒细胞比值77.9%，血小板计数76*10~9/L。C-反应蛋白：8.6mg/L。5-23胸片：两肺、心膈未见明显异常。
　　5-23胸片：两肺、心膈未见明显异常
　　初步诊断：中医诊断：外感发热病 风热犯表证。
　　西医诊断：发热查因：急性上呼吸道感染？其他？
　　初步治疗：
　　西医治疗：利巴韦林注射液 0.5g q12h；同时予补液、退热、止咳、祛痰等对症支持治疗。
　　中医治疗：以＂宣肺透表，清热解毒＂为法，方拟＂麻杏石甘汤＂加减，方中加予化湿之类药。
　　同时给予中药熏洗沐足、针刺退热、穴位贴敷等治疗。病情变化
　　5-25胸部CT：右肺中叶见大片密度增高影，密度较均匀，边缘模糊，右肺下叶后基地段见少许条索状模糊影。
　　5-25胸部CT
　　5-27复查胸部CT：右肺中叶、下叶见大片密度增高影，较前进展；右侧胸腔积液。
　　患者血氧饱和度下降至90%，血气分析提示I型呼吸衰竭。血常规：白细胞计数2.5*10~9/L↓，中性粒细胞计数1.7*10~9/L↓，血小板计数46*10~9/L↓。
　　5-27胸部CT
　　年轻女性，病情进展快，白细胞、血小板进行下降；肺部影像学进行性急性加重；由于病情进展快，予完善病毒检测：
　　①咽拭子：甲型、乙型流感核酸阴性；
　　②咽拭子：腺病毒定性检测 阳性。
　　▲修正诊断：病毒性肺炎。
　　调整治疗方案：
　　氧疗；利巴韦林 0.5g ivgtt q12h；莫西沙星 0.4g ivgtt q12h；
　　免疫支持治疗：①免疫球蛋白 20g ivgtt qd 共5天；②胸腺肽 1.6mg ih qd 共5天；
　　维持内环境稳定，纠正水电解质紊乱。
　　同时配合中药治疗。
　　转入ICU后调整治疗方案体温逐渐下降
　　6-9复查胸部CT：右肺中叶、下叶大片实变范围较前明显缩小，仅见中叶部分实变。
　　6-9 胸部CT
　　6-12胸片对比旧片，右肺中下肺野片状模糊阴影已明显吸收减少。
　　6-12 胸片讨论部分：
　　一、青少年为什么会得病毒性肺炎？
　　该患者有熬夜、饮酒史。熬夜、饮酒导致生物钟紊乱，体内激素分泌失调，疲劳状态下，免疫力下降，容易得病。＂正气存内，邪不可干＂。
　　熬夜会导致脑细胞损伤：一夜的睡眠剥夺会增加神经元特异性烯醇化酶NSE及S-100B蛋白在血液的浓度，这些分子通常位于大脑中，浓度的增加可能导致脑细胞损伤。说明缺乏睡眠可促使神经退行性病变。*
　　熬夜可造成交感神经兴奋，激活肾素-血管紧张素系统。血管紧张素II具有强烈的致炎症作用，促使动脉斑块破裂，亦可使冠状动脉收缩以致血流量减少，以致斑块内血栓形成，导致AMI。#
　　*瑞典乌普萨拉大学临床研究，熬夜导致脑细胞损伤，《睡眠》（Sleep），2014.
　　#王书琴，吸烟熬夜与青年AMI的相关性研究[J].基层医学论坛.2013,1，（17）：170-171。
　　二、病毒性肺炎特点：
　　病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节。
　　临床起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出。
　　常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。
　　早期无显著的胸部体征，病情严重者有呼吸浅速、心率增快、发绀、肺部干湿性啰音。
　　血常规：白细胞正常或偏低，血小板可减少。
　　痰培养: 常无致病细菌生长。
　　胸部影像学:（进展迅速-天翻地覆）
　　肺纹理增多，磨玻璃状阴影；小片状浸润或广泛浸润、实变；
　　病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，大叶实变及胸腔积液。
　　三、疑似禽流感处理流程：
　　疑似禽流感处理流程参考
　　四、咽拭子的采集
　　适度用力擦拭双侧扁桃体、咽后壁，避免触及舌体。
　　采集后迅速将拭子放入螺头管（内含3-4ml采样液），尾部弃去。
　　我院咽拭子医嘱：＂咽拭子一般细菌培养及鉴定＂，病毒检测确诊需送疾控中心。
　　采集咽拭子
　　五、咽拭子送检：三层包装系统
　　三层包装系统
　　①外层包装：冷藏箱；
　　②二层包装：吸水海绵；
　　③内层：主容器；插入海绵中固定，避免倾斜。
　　六、腺病毒感染的治疗：
　　一般治疗与病情监测：卧床休息，维持水、电解质平衡，观察生命体征；氧疗，使氧分压维持在93%或以上；
　　对症治疗：高温可予冰敷、酒精擦浴等物理降温，效果不佳给予药物降温；咳嗽剧烈可予镇咳药；出汗多者注意补液；
　　抗病毒治疗：尚无循证医学证据的有效抗病毒药。可考虑使用利巴韦林、干扰素；
　　免疫调节：胸腺肽、丙种球蛋白；
　　抗菌药物：合并细菌感染者，可选用阿奇霉素或三代头孢；
　　出现呼吸循环衰竭加重则需机械通气；
　　中医中药治疗：早期可使用莲花清瘟胶囊、痰热清等。
　　腺病毒感染诊疗指南,全军传染病专业委员会，新突发传染病中西医临床救治课题组，2013，38（7）：529-534.
　　七、丙种球蛋白的使用
　　丙种球蛋白中IgG抗体含量较高，有利于调动机体免疫功能，激活患者被动免疫、达到广谱抗病毒效果。
　　作用机制：
　　①大剂量饱和冲击丙种球蛋白治疗含有更多各种病毒抗原特异性抗体，能与患者体内病毒抗原更大程度的结合，使尽可能多的病毒早期就可以得到灭活。
　　②丙种球蛋白含有的抗细胞因子中和炎症介质，降低免疫损伤作用，减轻炎性血管损害，改善急性期临床症状。
　　用量：10-20g/d；连续5d.
　　费用较高。
　　刘万军.大剂量丙种球蛋白冲击疗法治疗成人急性重症病毒性肺炎的治疗效果[J].中外医学研究.2017,15(18):130-131.
　　八、关于激素的应用：
　　激素应用的时机、剂量、疗程是争议的焦点。激素可抑制T细胞免疫；T细胞免疫是病毒性肺炎中重要的免疫机制，尤其是CD4+T细胞的作用。但也有报道指出高剂量的糖皮质激素可使患者免疫功能减弱，易导致继发感染*。
　　目的：抑制过强的免疫病理反应，减轻严重的炎症病理损伤。指征：符合以下之一者考虑应用糖皮质激素：①持续高热≥39℃，同时肺部影像学出现多发或大片实变和（或）阴影，短期内进展迅速；②有明显呼吸窘迫，达到急性肺损伤或ARDS标准。
　　用法：成人推荐剂量甲泼尼龙80-320mg/d，具体剂量根据病情及个体差异调整#。
　　*杨加伟.病毒性肺炎使用糖皮质激素的利与弊[J].中国实用内科杂志.2016，36（2）：133-135.
　　#腺病毒感染诊疗指南,全军传染病专业委员会，新突发传染病中西医临床救治课题组，2013，38（7）：529-534.
　　九、抗流感病毒及呼吸道病毒药物
　　金刚烷胺、金刚乙胺：防止流感病毒吸附于宿主细胞表面，因此适合于预防和病程早期治疗甲型流感。后者副作用相对少。口服，易耐药，可出现眩晕、失眠；
　　利巴韦林：病毒唑；广谱抗病毒药；一种合成的核苷类似物，它可抑制多种ＲＮＡ和ＤＮＡ病毒。呼吸道合胞病毒性肺炎及支气管炎、带状疱疹、小儿腺病毒肺炎、流感等，流行性出血热首选。
　　流感病毒神经氨酸酶抑制剂：
　　奥司他韦：达菲/可威；对神经氨酸酶活性的抑制是扎那米韦的3-6倍，75mg po bid x5d；
　　扎那米韦：有效抑制甲型、乙型流感病毒；口服生物利用度极低，仅吸入用干粉剂。10mg bid 吸入x5d；
　　帕拉米韦：成人300mg qd ivgtt，轻症1d，重症患者1-5d。
　　高度怀疑或确诊流感的重症患者应尽早积极抗流感病毒治疗，不应等待病毒检测结果。
　　发病48h内进行抗病毒治疗可有效降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。
　　李金英.抗病毒药物的合理应用[J].中国药业.2008,17（16）：75-77.
　　合理应用抗流行性感冒病毒药物治疗流行性感冒专家共识（2016）.
　　十、关于中药的使用
　　病毒性肺炎属＂肺炎喘咳＂、＂风温肺热＂等范畴，多以外感六淫或时行温邪，以感受热邪为多，入里则邪热闭肺。
　　药频（前10位）：甘草、杏仁、麻黄、黄芩、连翘、金银花、生石膏、桔梗、鱼腥草、丹参；多为寒凉清热之品；
　　新方组合
　　中药核心组合
　　上述药物多属＂银翘散＂、＂麻杏石甘汤＂内药物，临床上需结合具体病情进行辨证论治。
　　卢立伟，张桂菊，季旭明.基于中医传承辅助平台的中医药治疗病毒性肺炎用药规律分析[J].中国实验方剂学杂志.2015,21（13）：208-211.
　　PS：以上内容属于个人临床经验总结，并结合相关文献进行分享，希望对大家临床有所帮助，欢迎关注我，相关学习、交流，欢迎指正，谢谢！