COPD2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议更新内容

　　2020版GOLD报告在2019年的11月5日上线，内容已基本定稿，较2019版变动幅度并不大。
　　2020版报告对于慢阻肺诊治的基本原则没有作出修改，最主要的修改在以下3个方面：
　　改进非药物治疗；
　　嗜酸性粒细胞作为预测吸入糖皮质激素（ICS）疗效的生物标志物的作用；
　　更清晰阐述急性加重的诊断。目录
　　第一章 定义与概述
　　第二章 诊断与初步评估
　　第三章 预防和维持治疗证据
　　第四章 稳定期COPD的管理
　　第五章 急性加重的管理
　　第六章 COPD与合并症
　　新增图表包括：
　　开始ICS治疗时需要考虑的因素(图3.1)
　　COPD管理（图4.1）
　　COPD急性加重的鉴别诊断（表5.1）第一章 定义与概述
　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见，可预防和可治疗的疾病，其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限，这是因气道和/或肺泡异常所致，通常由于大量暴露于有毒颗粒或气体并受到宿主因素的影响（包括肺部发育异常）。重大合并症可能会影响发病率和死亡率。
　　在没有气流受限的情况下，可能存在明显肺部病理变化（例如肺气肿），需要进一步评估。（图1.1）
　　图1.1 引起COPD气流受限和临床表现的病因学、病理生物学和病理学
　　图1.2 FEV1随时间变化的简图 ↓
　　研究评估三个纵向队列研究发现约 50% 患者发展为慢阻肺是由于 FEV1 随时间加速下降，另外 50% 发展为慢阻肺是由于异常的肺生长和发育（肺功能正常的下降 图 1.2）7。
　　实际上，由于个体与环境暴露危险因素间复杂的相互作用，FEV1的下降率存在巨大的差异，故只能反映大概的趋势。
　　肺功能正常的下降 图 1.2第二章 诊断与初步评估
　　任何患有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，反复下呼吸道感染和/或有接触该病危险因素史的患者均应考虑COPD。
　　需要进行肺功能检查明确诊断；使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70证明存在持续性气流受限。
　　COPD评估的目标是确定气流受限水平，疾病对患者健康状况的影响以及未来事件（例如病情加重，住院或死亡）的风险，以指导治疗。
　　COPD患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障碍，代谢综合征，骨质疏松症，抑郁症，焦虑症和肺癌。这些合并症应积极治疗，因它们是死亡率的独立影响因素。
　　COPD的诊断
　　COPD严重程度分级
　　与2019年倡议一致，需评估患者的症状、气流受限程度、急性加重发生风险、合并症，依据症状、急性加重发生风险将患者分为A~D组。
　　症状评估：
　　改良版英国医学研究委员会问卷（mMRC）（改良后的 MRC 呼吸困难量表 0~4级)
　　推荐应用综合症状评估方法而不是仅仅测定呼吸困难程度：慢阻肺评估测试（CATTM）和慢阻肺控制问卷（CCQ©）。
　　COPD诊断、评估、分组第三章 预防和维持治疗证据
　　第三章新增加内容：
　　强调嗜酸性粒细胞的地位
　　1、ICS应和长效支扩剂联合使用，不推荐单用ICS治疗慢阻肺。
　　2、嗜酸性粒细胞的应用无需拘泥于一个特定值，并应结合其他临床特征综合判断。
　　GOLD2020进一步明确慢阻肺治疗时选择ICS治疗的时机，对于有急性加重史或血EOS在100个/uL以上的患者，都可选择含有ICS的治疗方案并得到获益
　　关于EOS的文献报道
　　血EOS≥100/μL且有急性加重史的慢阻肺患者，ICS/LABA较LABA单药获益更佳；
　　一项综合三项临床试验，总共纳入4528名患者，所有患者入组前一年内均经历至少一次中度急性加重，该研究结果显示：
　　当血EOS ≥100个/uL，布地奈德-福莫特罗联合治疗比福莫特罗单药治疗显著降低急性加重风险；
　　当EOS≥100~199个/uL时，急性加重风险下降25%；
　　当EOS为200~340个/uL时，急性加重风险下降26%-50%。第四章 稳定期COPD的管理
　　稳定COPD的管理策略应主要基于症状和未来加重风险评估。
　　应大力鼓励和支持所有吸烟者戒烟。
　　主要治疗目标是减轻症状和未来急性加重的风险。
　　管理策略包括药物和非药物干预。
　　稳定期慢阻肺的治疗，非药物治疗。
　　慢阻肺管理循环图对比（新增内容）
　　COPD治疗环
　　COPD的药物治疗策略
　　COPD稳定期的非药物治疗
　　COPD非药物治疗
　　COPD随访第五章 急性加重的管理
　　COPD急性加重的定义为呼吸道症状急剧恶化，需要额外的治疗。
　　由于急性加重的症状非COPD特有，应考虑鉴别诊断。
　　COPD恶化可能由多种因素引起。最常见的原因是呼吸道感染。
　　治疗COPD急性加重的目标是最大程度地减轻当前急性加重的影响并防止随后发生的事件。
　　建议将吸入短效β2激动剂，用或不用短效抗胆碱能药，作为治疗急性加重的初始支气管扩张剂。
　　出院前应尽快开始使用长效支气管扩张剂进行维持治疗。
　　全身性皮质类固醇激素可改善肺功能（FEV1）、氧合作用并缩短恢复时间和住院时间。治疗时间不应超过5-7天。
　　必要时，抗生素可以缩短恢复时间，降低早期复发，治疗失败的风险。治疗时间应为5-7天。
　　不建议使用甲基黄嘌呤，因其能增加副作用。
　　无创机械通气应是无绝对禁忌症的COPD急性呼吸衰竭患者的首选通气方式。
　　急性加重后，应采取适当措施预防加重。
　　慢阻肺急性加重的鉴别诊断：
　　加这张表格是为了使慢阻肺急性加重的诊断更清晰，其实传递了一个讯息：慢阻肺急性加重在临床实践层面是排除性诊断。（新增加内容）
　　当临床怀疑以下急性疾病时，应做相关检查：
　　肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞、心源性肺水肿、心律失常（房颤/房扑）
　　COPD并发症第六章 COPD与合并症
　　COPD经常与可能对疾病进程产生重大影响的其他疾病（合并症）共存。
　　一般而言，合并症的存在不应改变COPD的治疗，并且合并症应按照常规标准进行治疗，而与COPD的存在无关。
　　在COPD患者中常见到肺癌，并且是主要的死亡原因。
　　心血管疾病是COPD常见且重要的合并症。
　　骨质疏松症和抑郁/焦虑症是COPD常见的重要合并症，常常被漏诊，并与不良的健康状况和预后相关。
　　胃食管反流（GERD）与病情加重和较差的健康状况有关。
　　当COPD成为多病种护理计划的一部分时，应引起注意，以确保治疗的简便性并最大程度地减少多药治疗。
　　关于ACOS(哮喘慢阻肺重叠综合征)
　　2015 年修订版增加了由 GOLD 和 GINA 科学委员会联合制定的关于哮喘慢阻肺重叠综合征（ACOS）的一个附录。 Global Initiative for Asthma. 2015 Asthma, COPD and Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS). 2015 (accessed 12 August 2016 2016).
　　2019版GOLD内容：
　　GOLD 2020未再提哮喘慢阻肺重叠（ACO）这一名词，代之以强调哮喘和慢阻肺是两个不同的疾病，尽管这两个疾病可以有一些共同的特征，例如嗜酸性粒细胞升高、某种程度的气流受限可逆性等。
　　2019版与2020版对比小结一下：
　　1、GOLD 2020版报告主要的修改在以下3个方面：
　　改进非药物治疗；
　　嗜酸性粒细胞作为预测吸入糖皮质激素（ICS）疗效的生物标志物的作用；
　　更清晰阐述急性加重的诊断（排除性诊断）。
　　2、未提及ACOS，强调哮喘和慢阻肺是两个不同的疾病。
　　3、从新版指南可以看出，无论是ICS/LABA还是ICS/LABA/LAMA三联治疗，均具备充分的循证医学证据，从而印证了含ICS联合治疗在减少慢阻肺患者急性加重风险的确切获益，这对于我们在选择含ICS治疗方案时提供了坚实的理论依据。
　　PS：以上内容纯属个人临床经验总结，欢迎关注指正及交流，谢谢！