文 | 胡喜田 图 | 网络 我们的糖友李老师经过了张大哥事件，选择了临床最优的糖尿病治疗方案。根据秘籍推荐，应用二甲双胍和达格列净，血糖控制的不错，最近还减重成功，心里甭提多高兴了。 只是好景不长，出现活动后胸骨后疼痛不适，到医院就诊诊断考虑＂冠心病＂，建议查CT冠状动脉成像（CTA）明确诊断。预约检查，放射科医生说需要停二甲双胍至少48小时，心内科医生说不用停；不停药放射科医生不给做，这一下可将了李老师一军，李老师纠结郁闷，到底＂造影＂前二甲双胍该不该停，到底谁说的对呢？ 幸亏李老师不是急症，经过各方面沟通，反复多次奔波，最终没停药做了CTA，明确了＂冠心病诊断＂，医生给予了药物治疗，效果不错，这不现在，正在公园哼着小曲遛鸟呢！ 李老师不纠结了，胡大夫却较了真——到底二甲双胍该不该停？为什么停？停多长时间？该怎么恢复？ 胡大夫认为不应该停，可是一查资料，放射科医生说的依据也非常充分，这到底是怎么回事呢？非得搞清楚不可。经过反复查资料，最终搞明白了，造影前停二甲双胍过时了，应该纠正了。 支持停用二甲双胍的依据 1、正常情况下，二甲双胍是通过肾脏排泄，当肾功能损害时，可能会造成二甲双胍在体内蓄积，蓄积的二甲双胍一方面会增加血乳酸生成。另外一方面会阻滞血乳酸代谢，造成的结果就是血乳酸增高，称为「二甲双胍相关性乳酸酸中毒」，这种情况的死亡率高达30～50%。 基于这些理论，1999年的第一版欧洲泌尿放射学会在指南中推荐：造影前应该停用二甲双胍48小时。 2、2016年以前的二甲双胍的说明书中明确记载：放射性研究中发现向血管内注射碘化造影剂会导致肾衰。这可能引起二甲双胍蓄积和增加乳酸酸中毒的风险。 对于eGFR＞60mL／min／1.73m2的患者，在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检査完成至少48小时后且仅在再次检査肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。 对于中度肾功能不全（eGFR在45－60mL／min／1.73m2之间）的患者，在注射碘化造影剂48小时前必须停止服用二甲双瓜，在检查完成至少48小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。 3、二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）于说明书有相同的记载：停用二甲双胍是为了患者安全性的考虑，依据充分应当支持！ 可是胡大夫查阅了其他指南和规范，又有不同的记载： 1、正常人群中，含碘对比剂导致二甲双胍服用患者乳酸性中毒的发生率极低，约6/10万人/年；在已有肾损害的高风险患者中，这个发生率约2.6%（Lancet 2017; 389: 1312–22）。 2、欧洲泌尿放射学会专家共识（Radiology, 2002, 225:311–312; Radiology, 2002, 225:312）。肾功能正常的患者，使用造影剂前无需停用二甲双胍。 3、2012年含碘对比剂在心血管疾病中临床应用专家共识：目前认为双胍类药物本身不会导致肾功能衰竭。但如果患者原先已有肾功能不全，或由于使用对比剂引起了急性肾损害，这些高危因素可能导致双胍类药物在体内蓄积并诱发乳酸性酸中毒这一罕见的严重不良反应。 因此，本共识同意ESUR指南的建议，对肾功能中度受损的糖尿病患者，在对比剂使用前48 h内停用双胍类降糖药物；充分水化，至少静脉滴注生理盐水100 ml/h至术后24 h；密切监测肾功能，确认未发生急性肾损伤或肾功能已恢复到术前水平时，才可重新使用该药。 4、2011版欧洲泌尿放射学会造影剂相关肾病指南：肾功能正常的患者，使用造影剂前无需停用二甲双胍。2016年美国放射学会的指南。美国食品药品管理局(food and drug adminis-tration，FDA)建议，eGFR在30～60ml/(min.1.73m2 )之间的患者，接受碘造影剂检查前需要停用二甲双胍 。 5、2018年《脑血管造影术操作规范中国专家共识》……肾功能正常的患者，使用造影剂前无需停用二甲双胍。 6、2018年欧洲泌尿生殖放射学会造影后急性肾损伤防治指南。以下3种情况需要在使用造影剂时停用二甲双胍： ① eGFR＜30ml/(min.1.73m2)的患者接受碘造影剂静脉给药或动脉给药(二级肾脏暴露)； ② 接受碘造影剂动脉给药(一级肾脏暴露)的所有患者； ③ 存在急性肾损伤的所有患者，从使用造影剂时停用二甲双胍，造影后48h检测eGFR，如果肾功能没有明显变化就可以重新开始服用二甲双胍。 经过这一番折腾，终于搞明白停药和不停药的来龙去脉，翻译成大白话就是普通人肾功能正常不需停药；肾功能不好的需要停用，根据检查结果复用，具体需要根据指南规定和专业医生指导。 看来小问题大知识，指南规范，文献一大堆，就想说明一小点，普通人造影之前停用二甲双胍你OUT了；对于急救急诊介入治疗，无论是心血管介入治疗、神经介入、外周血管介入治疗，你死守＂老理＂那就不只是 ＂纸上谈兵＂，而是＂因噎废食＂，贻害无穷。 胡大夫小结一下： 健康所系，生命相托； 铁肩道义，患者为重。 再次重申，当一个二甲双胍的患者需要进行造影相关的检查而使用造影剂的时候，正确的做法是： 对于肾功能正常的患者，造影前不需要停用二甲双胍，但使用造影剂后应在医生的指导下停用二甲双胍 2～3天，复查肾功能正常后可继续用药；对于肾功能异常的患者，使用造影剂前2天暂时停用二甲双胍，之后还需停药 2～3天，复查肾功能正常后可继续用药。 这正是： 用药事小内容多，不知内情乱方寸 来龙去脉搞清楚，造福患者收获多 如果您觉得本文对您有所帮助 欢迎分享朋友圈让更多人受益~ 最后提醒大家，请长按二维码关注 ＂胡大夫心健康＂ 胡喜田医生将定期分享正确的医学常识 为你的健康保驾护航！ 不死神药＂二甲双胍＂到底有多牛？ 血糖控制的很好，突然猝死谁之过？ 改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议 科室地址 石家庄市第一医院（中心院区） 石家庄市方北路9号住院楼7楼 科室电话 0311-86907278 0311-86907125