EHRAEAPCI经导管左心耳封堵专家共识解读

　　心房颤动(房颤) 为常见的快速性心律失常之一，其严重并发症为血栓栓塞事件， 轻者影响生存质量，重者可致残、致死。
　　因此，在该病的防治策略中，预防栓塞事件的发生系重要的防治策略。在预防血栓栓塞事件中，规范的抗凝治疗已获满意疗效，然因需长期抗凝，患者依从性较差。
　　据估计，我国房颤患者规范抗凝治疗者不足10%。因此，探索新的预防血栓栓塞事件的策略便显得尤为必要。
　　2019年EHRA/ EAPCI更新了经导管左心耳封堵专家共识，给大家汇报一下共识的相关内容。  EHRA/ EAPCI经导管左心耳封堵专家共识解读
　　01 心房/心耳血栓形成的背景和病理生理学机制
　　共识清晰地阐述了左心耳与脑卒中之间的3个基本概念：
　　1）房颤会导致脑卒中；
　　2）卒中与左心耳血栓形成相关；
　　3）这些血栓栓塞脑循环导致脑卒中。
　　The Framingham 研究提示：房颤患者脑卒中是相对正常人群的5倍[1]；Blackshear等通过食道超声心动图和尸检研究发现：222例血栓形成的患者中91%发生在左心耳[2]；The PROTECT AF研究显示：左心耳封堵术可相对于华法林同样可[3]。共识同时系统地回顾了左心耳血栓形成的机制，认为血栓形成是左心耳特殊形态结构、内部血流瘀滞、凝血功能异常以及心房内膜（尤其是靠近左心耳的区域）的特殊分泌特征等因素共同作用的结果（Figure 1）。机制上阐明了左心耳血栓是房颤患者导致栓塞事件的关键环节，抗凝药物或LAAO可以起到降低预防卒中的目的。
　　Figure 1. LAA 血栓形成的病理生理. CD: 不同聚集效应; CRP: C-反应蛋白; IL: 白介素; LAA: 左心耳; VEGF: 血管内皮生长因子
　　02 关注手术细节，强调标化手术流程
　　更新的共识首先对理想植入器械作出建议，可以适应绝大多数左心耳形态，有低的并发症和器械相关血栓的风险，良好的安全性。介绍了目前临床主要应用的封堵器类型（Figure 2）。
　　Figure 2. Commercially available, CE-mark approved devices. A1) WATCHMAN (Boston Scientific). A2) WaveCrest (Biosense Webster). B1) Amulet (Abbott Vascular). B2) AMPLATZER Cardiac Plug (Abbott Vascular). B3) Ultraseal LAA Occluder (Cardia). B4) LAmbre (Lifetech). C1) LARIAT (SentreHEART).
　　其次介绍了左心耳的形态包括：影像技术包括食道超声和CTA的术前评价和术中监测，并做出了要求。第三WATCHMAN封堵器、AMPLATZER Amulet封堵器的手术植入过程为例，详细讲解了手术过程，内容涵盖了从股静脉穿刺、左心耳评价和测量、房间隔穿刺、装置输送、释放及回收等环节的全部细节，并强调术者应在经验丰富的中心接受标准化培训，进行带教确保植入手术的安全性与有效性。共识强调了标准化操作的重要性，是避免手术并发症，提高手术成功率和临床效果的关健。
　　03 规范影像学评估，强调影像学全程监测
　　准确而全面的影像学评估是成功实施LAAO的关键，术前应进行CT和食道超声的有效评估；共识中特别强调，全面的解剖学知和对各种各类影像学评估方法的特点的了解以及对不同类型封堵器特性的熟悉程度是术者的成功的关键。手术团队中必须有影像科医生共同参与手术方案的制定，术中和术后的监测也非常重要。
　　共识更新明确提出，术前应通过各类影像学手段排除左心耳血栓，并进行左心耳和大小的评估测量。目前常用的方法有心脏CT、2D/3D经食道超声（TOE）和透视下造影。研究结果显示，心脏CT测量出的左心耳尺寸最大，根据CT的测量结果选择的封堵器尺寸更加准确。3D-TOE和2D-TOE测量的左心耳尺寸偏小，最小的是透视下造影测量。
　　当术者对解剖结构不太熟悉或左心耳形态相当复杂时，多项临床研究表明可以利用3D打印技术辅助设计手术方案。手术操作过程中首选的影像学检查是TOE或直接透视。若患者无法耐受全身麻醉或存在TOE禁忌，心腔内超声（ICE）也是指导手术进行的安全、有效的方式。
　　04 RCT研究较少，注册研究结果临床证据大量增加
　　共识指出：关于LAAO的RCT研究仍然只有PROTECT-AF和PREVAIL两项，且涉及的封堵器种类均为WATCHMAN封堵器。近年来，各中心开展了多项注册研究积累了丰富的临床证据，两项RCT研究的长期随访结果及其相关meta分析表明WATCHMAN封堵器进行LAAO的预防卒中效果不劣于口服华法林。
　　大量注册研究的结果表明：LAAO主要应用于抗凝禁忌和高危出血风险的病人，这些注册研究也是基于以上病例获取的。这些研究同时指出LAAO相关的风险包括装置相关血栓和封堵器周围漏。除WATCHMAN封堵器外，ACP封堵器及其改良的Amulet封堵器相关的注册研究也获得了类似的结果。共识还介绍了我国自主研发Lambre封堵器在德国开展的注册研究结果，12月随访结果显示152名成功手术的患者中仅2名出现缺血性卒中，证实了Lambre封堵器的有效性和安全性。
　　共识对LAAO的证据推荐水平仍然不高。主要原因有以下几个方面 ：
　　第一，未来新型口服抗凝药物（NOACs）将成为临床抗凝的主力军，研究表明该类药物效果优于华法林。NOACs进行的RCT研究（如RELY研究和ARISTOTLE研究）规模大证据充分；而LAAO已有的RCT研究规模相对较小，且仅涉及WATCHMAN封堵器，需要开展新器械和新的高质量研究来回答新型口服抗凝药和LAAO的优劣。
　　第二，缺少LAAO与NOACs的头对头研究数据。相对来说没有更好的试验回答两类治疗方法的选择。
　　第三，两项支持LAAO的里程碑研究均排除了无法耐受口服抗凝药治疗的患者。然而在临床实践中，LAAO主要应用于口服抗凝药禁忌或无法耐受长期抗凝治疗的患者，这种做法需要更多的高质量循证证据的支持。目前已有许多注册研究着眼于LAAO在口服抗凝药物禁忌或服药后出血风险高的患者中的应用。
　　05 LAAO的临床适应症，潜在应用前景展望
　　新共识中房颤患者卒中预防策略决策的基本框架未明显改变，目前房颤患者预防卒中的优先推荐NOACs，如果患者存在NOACs的绝对禁忌或服用NOACs后患者的出血风险大于房颤预防的获益，应该考虑进行LAAO。在近年来证据积累的基础上，新共识将LAAO的临床应用情景细分为五种，分别为可以耐受长期口服抗凝药物的非瓣膜性房颤患者，口服抗凝药禁忌的患者，口服抗凝药物后出血风险增高的患者，各类原因造成口服药物依从性差的患者以及一些特殊情况。
　　根据证据等级不同，共识将LAAO的适用强度表述为＂应该（should）＂、＂可以（may）＂和＂不应该（shouldn’t）＂三类。如果房颤患者CHA2DS2-VASc评分≥2分（女性≥3分），但同时存在长期口服抗凝药的绝对禁忌症，并且可以耐受短时间单个抗血小板药物的治疗，则应该考虑进行LAAO。如果患者虽然可以耐受口服抗凝药但拒绝服药或服药依从性差，或者患者长期服药后出血风险升高，可以考虑进行LAAO。
　　共识同时列举了一些LAAO具有潜在应用价值的特殊临床情况，然而因为相关研究证据的缺乏，目前共识尚未给出明确的建议。射频消融联合LAAO的一站式治疗方式可以减少多次手术的痛苦、减轻反复手术的住院治疗费用，其可行性已在一些小型的注册研究中得到验证，但仍需要积累一站式治疗与消融手术、LAAO先后进行的治疗方式在疗效、安全性及经济学效应方面的研究证据。此外，部分患者在接受足量抗凝治疗后仍然有血栓形成或卒中及血栓形成，患者在接受左心耳电隔离后心耳血栓及卒中发生率升高，LAAO能否在这些情况下发挥作用也需要更多的探索。值得注意的是，受到心脏外科医生进行手术时常会一并切除左心耳的启发，共识还提出了＂零级预防＂的设想，即对于易进展为房颤的ASD患者，在封堵房间隔缺损的同时进行LAAO，但＂零级预防＂的合理性及有效性仍有待进一步研究结果的积累。
　　06 手术相关并发症
　　术后封堵器周围漏以及封堵器相关血栓（DRT）的发生情况及其与患者不良事件发生风险的关系目前也备受关注，共识全面地总结了相关领域的研究结果。PROTECT-AF研究及ACP注册研究的结果显示，封堵器周围漏的发生率分别为32%、12.5%，DRT的发生率分别为3.4%和3.2%，二者均与卒中和心血管不良事件风险无关。一项涉及ACP封堵器和WATCHMAN封堵器的meta分析同样发现DRT与卒中风险无关。
　　更多的研究结果表明，DRT与封堵器的种类、抗栓药物的种类和治疗时间、以及随访的时间截点相关。法国一项注册研究发现DRT的发生风险为7.2%，其中AMULET封堵器出现封堵器相关血栓的比例为25%，但是这项研究的纳入患者术后并未接受规范的抗凝药物或抗血小板药物的治疗，且为回顾性研究，因此结果的可信度不高。虽然DRT和较小的封堵器周围漏与不良事件没有明确的相关性，但是我们仍然应该强调LAAO实施的标准化，尽最大程度减少手术并发症的发生，提高手术的安全性。
　　07 LAAO术后的抗栓方案目前尚无定论，多项RCT研究正在进行
　　LAAO术后的抗栓治疗方案目前仍存在较大争议。植入器械多样、患者存在口服抗凝药物的禁忌或出血风险很高、缺乏高质量的随机对照临床研究等因素，共同导致了LAAO术后抗栓方案难以统一。PROTECT-AF和PREVAIL研究采用的标准抗栓方案（华法林+单一抗血小板药物*45天→双联抗血小板*6月→阿司匹林终身服用）适用于植入WATCHMAN封堵器且无口服抗凝药禁忌的患者。近期研究表明，NOACs也许可以取代华法林作为LAAO术后初始抗栓治疗的药物之一。然而在没有严格入排标准的真实世界中，情况更加复杂，共识更新针对不同临床情况给出了更加具体的建议。
　　根据ASAP注册研究（WATCHMAN封堵器）、ACP封堵器注册研究及AMULET封堵器注册研究的研究结果，同时参考PLAATO封堵器、房间隔缺损封堵、室间隔缺损封堵的治疗经验，共识建议对于口服抗凝药物禁忌的患者，LAAO术后给予双联抗血小板药物治疗也许可行，但具体的治疗时间仍无法确定。同时应该注意，此类患者口服双联抗血小板药物治疗仍然具有相当的出血风险。目前正在进行的ASAP-TOO 研究和SAFE-LAAC着眼于LAAO术后抗栓方案的探索，结果值得期待。
　　关于出血风险极高的患者术后抗栓方案的研究结果很少，少数几项注册研究的经验是不用或使用单一的抗血小板药物，治疗时长也不确定。共识建议，即使患者出血风险很高，LAAO术后也应该至少坚持2-4周的双联抗血小板药物治疗。如果随访期间发现DRT，共识更新建议进行肝素或NOACs或华法林的治疗一段时间，待TOE及CT复查示血栓消失后可停药。超过5 mm的封堵器周围漏是否需长期服用NOACs或再次手术干预仍由术者决定。
　　08 总 结
　　现有的证据和临床实践表明：LAAO是一种预防房颤患者发生卒中的安全有效的手术方法，是无法接受法接受口服抗凝药治疗的患者有效选择之一。
　　临床实践和注册研究的不断进展将为LAAO积累丰富的临床经验。规范手术流程，稳定推广技术将是提高成功率与安全性的关键。实践的过程中也遇到了一些亟待解决的问题，需要相关研究结果回答，让我们拭目以待这些研究的结果。
　　参考文献
　　1. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991;22:983-8.
　　2. Blackshear JL, Odell JA. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac
　　surgical patients with atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. 1996;61:755-9.
　　3. Reddy VY et al. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial.JAMA. 2014 Nov 19;312(19): 1988-98. doi: 10.1001/jama.2014.15192.