夕阳红难以启齿的元凶女性盆底功能障碍性疾病

　　文/北京医院妇产科B超室副主任医师 智明春
　　＂最美不过夕阳红，温馨又从容，夕阳是晚开的花，夕阳是陈年的酒，夕阳是迟到的爱，夕阳是未了的情，多少情爱化作一片夕阳红……＂操劳半辈子，总算事业有成，儿女各自成家立业，可以享受属于自己的那份闲情逸致了。
　　但是伴随着年龄渐长，一些难以启齿的不适接踵而至：尿失禁、盆腔脏器脱垂、慢性盆腔疼痛、性功能障碍、便失禁、便秘等症状，使得女性的正常生活品质下降，社交生活出现障碍，妨碍女性的工作和社会活动，给女性朋友的心灵蒙上阴影，这些症状都属于女性盆底功能障碍性疾病范畴。
　　盆底肌，顾名思义，就是骨盆底部的肌肉，它像＂弹簧床＂一样，承托和支持着膀胱、子宫、直肠等盆腔脏器，并具有多项生理功能：控制排尿、控制排便、维持阴道紧缩度、增加性快感等。
　　女性盆底功能障碍性疾病是临床常见的妇科病，是盆底肌肉创伤、卵巢功能下降、内分泌失调等多种病因引起盆底组织退化、损伤、发育不良所致的盆底结构改变及功能障碍。
　　常见症状有打喷嚏、负重、运动过程中出现漏尿的压力性尿失禁；听到水声或将钥匙插入门内就尿急而引起漏尿的急迫性尿失禁；不能控制的肛门排气、排便、便秘等排便障碍；子宫脱垂、膀胱脱垂、直肠脱垂、小肠膨出等盆腔脏器脱垂；性交时，阴道感觉变差，性高潮减弱等性功能障碍；慢性盆腔痛、性交痛、腰骶部疼痛等慢性疼痛。女性盆底功能障碍性疾病的高危因素
　　1. 年龄：女性盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病。据统计，在北京大学人民医院妇产科门诊的就诊患者中，盆腔脏器脱垂的发病率 70 岁以上高于 60 岁左右，而 60 岁以上则高于 50 岁左右人群。这说明随着年龄的增加（卵巢功能的衰退、激素水平的下降），盆腔脏器脱垂的发生率逐渐增加。
　　2. 妊娠和分娩：是女性盆底功能障碍性疾病的主要诱发因素。妊娠期随着子宫增大，重力作用对盆底的慢性牵拉造成不同程度的软组织损伤；妊娠期激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，导致盆底支持结构减弱；分娩时盆底受胎头挤压，盆底拉伸延长，肌肉高度扩张，使盆底发生去神经改变 , 结缔组织间连接发生分离等变化；难产、器械助产等易引起盆底及尿道周围组织及阴部神经的机械性损伤，这些都在女性盆底功能障碍性疾病发生过程中起重要作用。
　　在女性怀孕的 10 个月内，子宫是逐渐从 50 克缓慢增重到几公斤的一个过程，子宫、胎儿包括羊水的重力压迫到盆底，会对盆底造成慢性的损伤，所以无论是自然的经阴道分娩还是剖宫产都避免不了这种对盆底的损伤。
　　产后积极地康复训练，可以让盆底尽快恢复到正常状态或接近正常状态，能有效降低子宫脱垂或者其他脏器脱垂的发生率。
　　3. 长期腹压增加：如教师因为工作需要长期站立，所以长期用腹压，并呈站立位，对盆底就会造成慢性损伤。搬运工搬运东西时腹压增加，腹压进而压向盆底，也会造成损伤。
　　女性盆底功能障碍性疾病作为一种常见而未被充分认识的疾病，我国发病人群中仅有 1/3 的女性认为这是一种需要诊治的疾病，对盆底功能障碍性疾病知识相对缺乏，尤其是轻度盆底功能障碍性疾病患者，由于症状轻，对生活和心理的影响不大，加之社会关注不够，错过了最佳的康复治疗时机。而中重度患者，由于文化程度、社会因素及医疗条件等相关因素，患者不愿暴露自己的隐私，导致延误病情。所以，及时、正确的盆底康复治疗是非常重要的。女性盆底功能障碍性疾病的诊断
　　女性盆底功能障碍性疾病的诊断需结合病史、症状、病理解剖、电生理及盆腹腔、尿道和下消化道动力学等方面综合分析，女性往往经历了妊娠和分娩过程的损伤，或伴有慢性呼吸系统疾病，如慢性咳嗽，患者在腹压增加时出现漏尿、排尿困难、腹坠，甚至阴道内有肿物脱出；患者出现性冷淡、性交疼痛等。医生会根据患者的不同表现选择不同的检查方法，如可采用手法检查和阴道压力探头检测。
　　另外，压力性尿失禁患者可选择膀胱功能试验、残余尿测定、压力激惹试验、棉签试验及尿流率测定等进行诊断。盆底超声已广泛用于女性盆底功能障碍性疾病的预测及诊断，由于盆底骨组织、脂肪组织及肠道内容物等影响，经腹超声应用受到限制。经会阴盆底超声可减轻上述因素的影响，三维超声可以更客观、准确地评价盆底结构损伤及盆腔器官的脱垂，在女性盆底功能障碍性疾病的诊断和评估中有非常重要的意义。女性盆底功能障碍性疾病的治疗
　　女性盆底功能障碍性疾病的治疗必须坚持以预防为主、防治结合的方针。若不能及时诊治，往往发展至中重度女性盆底功能障碍性疾病。女性盆底功能障碍性疾病的治疗方法包括以功能锻炼为目的的保守治疗即康复治疗和外科手术治疗。
　　1. 保守治疗，即康复治疗
　　盆底康复的主要目标和基本原则是提高盆底肌肉收缩能力、预防和治疗女性盆底功能障碍性疾病、改善性生活质量。
　　改善生活方式：进入绝经期后，许多女性无法很好地控制体重，首先要改善饮食习惯，增加粗纤维食物的摄入，进行减重、戒烟、禁止食用含咖啡因的食物、生活规律、避免腹压增加的活动等生活方式的干预，要防治便秘，及时治疗慢性疾病等。此外应定时解小便，不要憋尿，调节膀胱功能。
　　盆底肌肉训练：又称为 Kegel 训练 ( 缩肛运动 )。盆底肌肉训练可通过有意识的自主收缩阴道、尿道口及肛门周围肌肉，锻炼加强肛提肌肌肉力量和紧张度，促进局部血液循环，改善控尿能力及盆底器官脱垂程度。Kegel 训练的方法 : 盆底肌肉收缩保持 3~5 秒，随后放松 3~5 秒 ( 可逐渐延长 ) 是针对Ⅰ类肌的锻炼方法。对于Ⅱ类肌锻炼，则需最大力度的收缩后立刻放松盆底肌肉，有节奏地收缩 - 放 -放 ( 缩 1 秒放 2 秒 )，做 5 次休息 10 秒。一般先练Ⅰ类肌，Ⅰ类肌肌力达到Ⅲ级以上再练习Ⅱ类肌。
　　Kegel 训练要求患者连续做 20~30 分钟为一组，每日进行 1~2 组锻炼，或者不刻意分组，自择时段每天做 150~200 次，6~8 周为一疗程。其最大优点是可由患者自行实施，地点不限，且无不良反应；缺点是需长期坚持，见效慢。
　　电刺激 / 生物反馈治疗：目前常用的是神经肌肉刺激治疗仪，通过仿生物电刺激联合Ⅰ / Ⅱ类肌生物反馈训练，用以唤醒受损的神经、肌纤维，被动刺激盆底肌肉收缩。每次均予个体化的仿生物电刺激及生物反馈治疗，刺激阴部神经，改善血液循环，促进患者的盆底肌力及肌电压的恢复、增强盆底肌肉的紧张性，使阴道肌肉缩紧，明显改善阴道松弛状况，刺激、唤醒部分因长期受压而麻痹的神经细胞，并使盆底肌肉的强度和弹性增强，能提高性生活的质量。治疗过程中患者可从仪器监视屏上观测到本人的肌肉收缩情况，根据反馈信息学会正确收缩肌肉的方法，迅速而准确地掌握训练技巧，对压力性尿失禁及轻中度子宫脱垂有良好的治疗效果。电刺激作用于女性下腹部，通过脉冲波形、振幅、频率的变化刺激膀胱壁肌肉被动节律性运动，促进膀胱血液循环，减轻膀胱黏膜充血水肿，改善排尿功能，预防尿潴留。同时，电刺激作用于患者骶尾部，能使盆底肌肉和筋膜组织产生节律性收缩运动，带动子宫韧带活动，增加韧带弹力。
　　其他：包括功能性电刺激治疗、功能性体外磁波刺激等，另外应用 α- 肾上腺素能激动剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂等药物在一定程度上可改善盆底肌组织的血液循环，提高肌肉的力量，缓解尿失禁症状，如盐酸米多君、度洛西汀等。
　　2. 手术治疗
　　对保守治疗无效、病情加重者及 POP-Q 评分为中、重度盆底功能障碍性疾病者可行手术治疗，手术方法包括 : ①骶骨阴道固定术；②经腹或腹腔镜下 Cooper 韧带悬吊术；③经阴道尿道中段悬吊术；④组织功能学补片。对于不能手术治疗的患者，还可以应用子宫托治疗。
　　总之，女性盆底功能障碍性疾病防治效果关键在于严格选择适应证，制定个体化的非手术或手术治疗方案。及早进行筛查、诊断，并进行个体化的康复治疗和指导，加强女性盆底功能障碍性疾病的宣教，普及科普知识，提高全社会女性对于该病的认知和社会关注度。
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