治痹十法与方药（上）

　　今天学习商宪敏教授＂治痹十法＂的前三法：散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法。
　　痹者闭也，为阻闭不通之意。
　　痹证是指气血为病邪阻闭而引起的疾病，以人体肌表经络遭受外部侵袭后，使气血运行不畅而致肢体、关节、肌肉、筋骨等处的疼痛、酸楚、重着、麻木和关节肿大、屈伸不利为特点。
　　商宪敏教授在长期的临床中对于中医痹证的诊断治疗积累了丰富的经验，她将多年治疗痹证的方法归纳总结为十法，即 散风宣痹法、祛寒通痹法、除湿蠲痹法、清热散痹法、化痰散结法、活血祛瘀法、健脾益气法、补肾壮骨法、养肝补血法、通经活络法，临床应用，疗效颇佳。
　　现将商教授治痹十法，每法的具体概念、治疗特点、适应证、常用方药、说明及注意事项进行介绍。
　　一、散风宣痹法
　　1. 概念
　　散风宣痹法，即用疏散风邪的方药来治疗由于风邪外袭，邪留肌表经络所致之痹证的方法。
　　本法以治疗行痹为主， 治疗痛痹、着痹、热痹及尪痹时也常配合应用。
　　2. 治疗特点
　　该法主要治疗以风邪为患的痹证。感受风寒湿邪、风湿热邪或风寒湿邪化热，而以风邪为主者。
　　3. 临床表现
　　肢体关节、肌肉筋骨窜痛，自觉局部冒风，可伴有筋脉挛急、关节肿胀、肢体麻木、屈伸不利以及恶风发热等表证。脉象多浮，舌苔正常。
　　因风为阳邪，善行而数变，故以感受风邪为主的痹证，其疼痛部位常常游走不定。
　　风邪侵袭肌表，邪入尚浅，故局部自觉冒风，可见发热、恶风等表证；邪在卫表，阳气浮越，正气外充以抵抗外邪，故舌苔多为正常，脉见浮象。
　　4. 常用方剂
　　防风汤（《宣明论》）：防风、当归、赤茯苓、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、肉桂、生姜、甘草、大枣。
　　独活寄生汤（《备急千金要方》）：独活、寄生、秦艽、防风、细辛、当归、芍药、川芎、地黄、杜仲、牛膝、人参、茯苓、甘草、桂心。
　　5. 常用中药
　　白花蛇、徐长卿、独活、羌活、防风。
　　6. 注意事项与说明
　　（1）白花蛇有较强的祛风通络的作用，可透骨搜风。
　　徐长卿祛风止痛之效佳，广泛用于诸痹（风湿、寒湿、气滞、血瘀）所致疼痛。
　　羌活、独活、防风均能去祛风湿、止痛、解表，不问新病宿疾，皆可选用。 羌活偏走于上半身；独活善治下半身。防风味辛而微温，甘缓而不峻，风寒风热痹证均可应用。
　　（2）古有＂治风先治血，血行风自灭＂之说，故治疗痹证在散风祛邪同时， 常并用活血通络之法，以利疏散外风。
　　（3） 散风诸药多属辛温香燥之品，极易耗伤阴血，凡阴血亏虚者，应慎用或减量使用。
　　（4） 凡痹证痛剧者，可加虫类搜剔络道药， 如白花蛇、乌梢蛇、全蝎、地龙、僵蚕等，以增强散风活络止痛之功。
　　二、祛寒通痹法
　　1. 概念
　　祛寒通痹法，即用药性温热、能祛除寒邪的方药来治疗由于寒邪外袭，或素体阳虚、寒邪乘虚深入所致痹证的方法。
　　本法以治疗痛痹为主治疗， 行痹、着痹及尪痹也可配合应用。
　　2. 治疗特点
　　该法主要治疗以寒邪为患的痹证，以感受寒邪、风寒之邪、寒湿之邪或风寒湿邪而以寒邪为主者。
　　3. 临床表现
　　肢体关节、肌肉筋骨剧痛，痛处固定，自觉局部发凉或按之冰冷，得温痛减，遇寒痛增，可伴有肢体屈伸不利、冷厥不仁，喜暖恶寒或腰膝冷痛等全身症状。
　　脉象多弦或紧或迟，舌体胖大，舌苔薄白或白润。
　　4. 常用方剂
　　乌头汤（《金匮要略》）：川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草。
　　麻黄附子细辛汤（《伤寒论》）：麻黄、附子、细辛。
　　当归四逆汤（《伤寒论》）：当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、木通、大枣。
　　5. 常用中药
　　桂枝、麻黄、附子、乌头、细辛。
　　6. 注意事项与说明
　　（1）祛寒通痹之药，多辛热温燥，不仅能散寒止痛，而且可温经通阳。
　　麻黄辛温发汗，温散寒邪。附子辛热，温经散寒，通达十二经脉，走而不守。桂枝温通经络，祛风寒湿邪。细辛辛温走窜，旁达百骸，内而宣络脉而疏百节，外而行孔窍而达肌肤。
　　桂枝、麻黄、附子配伍应用既能助阳温散，又能温经通络，邪散络通则疼痛自除。
　　麻黄配伍附子、细辛，能助阳散寒，引邪自内达外，治寒邪深侵者效果尤佳。若患者剧痛难忍，可将附子易为乌头，止痛效果更好。
　　（2）有些散寒药，既散寒祛邪，又温里助阳。
　　如附子温经散寒而补火助阳；桂枝温通经脉而助膀胱气化。
　　寒湿内停者，可配以健脾化湿药。诸如桂枝配茯苓、白术、甘草成苓桂术甘汤；又如附子配茯苓、白术、甘草成甘草附子汤。
　　痰核流注者当配以化痰软坚药，如配白芥子，白附子。
　　（3） 祛寒通痹药辛热而燥，若长期服用或久服，则易伤津耗液，甚至出现手足心热、口干舌燥等＂上火＂症状。故凡热证或阴虚者当忌用或慎用。
　　（4）使用此类药，需根据人体机能状态、环境条件以及用药时间选用适宜药物和适宜剂量。
　　如气虚阳弱者，用量可稍大，以增强扶阳抑阴的作用；而阴虚阳亢者，虽有寒邪，温热药用量不应大，以防动火劫阴。
　　冬季天冷，用量宜大，夏季天热，用量宜小。我国北方气温偏低，用量宜大；南方气温偏高，用量宜小。 但南方有些地区常年多雨潮湿，尽管气温偏高，用量也宜增大，以驱散寒湿浊邪。
　　（5） 附子、乌头均系有毒之品，用量开始宜小，逐渐增加剂量，煎药时间宜久。
　　如入煎剂，用量在10g以上时，一般应先煎药30~60分钟，也可加甘草同煎，或用蜜煎，以缓其毒性。
　　若服药后出现唇舌发麻、头晕、心悸，甚至晕厥，脉迟或歇止等中毒反应时，即应停服，按中毒解救处理。
　　特别注意：此药不宜大量服用，不宜长久服用。
　　（6） 如因阴寒太盛，服辛热药入口即吐者，可在温热药中少佐寒凉之品，或热药冷服，取其＂寒因寒用＂之反治。也可用少量频服之服药法。
　　三、除湿蠲痹法
　　1. 概念
　　除湿蠲痹法，即用具有除湿作用的方药化湿利湿、祛除湿邪来治疗以湿邪为主所致之痹证的方法。
　　本法以治疗着痹为主治疗， 行痹、痛痹、热痹及尪痹也常配合应用。
　　2. 治疗特点
　　该法主要治疗以湿邪为患的痹证，感受风湿、寒湿、风寒湿或风湿热邪而以湿邪为主者。
　　3. 临床表现
　　肢体关节疼痛重著，痛有定处，局部肿胀发凉、濡湿，肤色不变或发热、红肿或麻木不仁，可伴有局部或全身汗出，病患常经久不愈。脉象濡缓或滑，舌胖有齿痕，苔白或白腻或水滑。
　　湿为阴邪，其性重浊黏滞，湿邪外侵肌表，营卫不和，经脉痹阻则肢体关节沉重酸楚，痛有定处。
　　湿性濡渍，其性类水，故患处局部肿胀。 湿而偏寒者则发凉、濡湿、肤色不变；湿而偏热者则局部灼热、皮色鲜红。
　　湿邪留滞于经络关节，阳气不布，则麻木不仁。
　　湿邪盛，阳气伤，卫阳不固，湿气外蒸，则汗出、濡湿。正如《内经》所述：＂其多汗而濡者，此其逢湿甚也。阳气少，阴气盛，两气相感，故汗出而濡也。＂因湿邪黏腻，故该病缠绵难愈。
　　濡脉为阴脉，主虚主湿，气虚于表，脉管因虚不敛而松弛，则脉濡；湿邪弥漫，气不能外达于表，脉亦濡。
　　缓脉为阴中之阳，不徐不急，不浮不沉，不迟不数，从容和緩，是正常本脉。但也有因湿邪黏滞，阻滞脉道，致脉道弛张而见脉缓者。
　　滑脉为阳中之阴，往来流利，如盘走珠，主痰湿，故湿盛者可见滑脉。
　　脾喜燥恶湿，外感湿邪，湿困脾土，失其健运而伤脾，脾虚不能行其津液，亦可聚而成湿为患。故痹证患者见舌胖有齿痕，多是湿邪留滞，湿困脾土，脾气虚而致。苔白或白腻或水滑均为湿盛之象。
　　4. 常用方剂
　　薏苡仁汤（《类证治裁》）：薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、川乌、川芎、当归、甘草、生姜。
　　麻黄杏仁薏苡甘草汤（《金匮要略》）：麻黄、杏仁、薏苡仁、甘草。
　　5. 常用中药
　　薏苡仁、汉防己、苍术、威灵仙、萆薢、蚕沙。
　　6. 注意事项与说明
　　（1）湿邪为患有内外之分。
　　由感受雾露，或淋雨涉水，或居处潮湿等湿邪自表而入，邪在经络、肌肤者为外湿。由饮食不节或中土不健，脾失健运，水湿不化，湿自内生者为内湿。
　　外湿是痹证的主要病因之一，但内湿又常是外湿致病的内在根源。 外湿宜散宜祛，可用苍术、萆薢、威灵仙。内湿宜化宜利，可用薏苡仁、苍术、蚕沙。
　　（2） 薏苡仁能健脾化湿利水，还能缓解筋脉拘挛，故为治疗风湿痹证之主药。
　　威灵仙性走窜，有祛风湿、通经络、止痛之功，为治疗各类型痹证的常用药。
　　萆薢苦平，长于袪风湿、舒筋通络、利湿浊，所以能治风湿顽痹。汉防己能祛风湿、利水消肿止痛，善治着痹。
　　苍术、蚕砂辛温，苍术燥湿健脾，祛风湿，又能发汗，用于风湿痹证兼有外感表证尤宜； 蚕沙祛风湿、和胃、化浊，故风湿痹证兼有湿浊内阻者用之最好。
　　（3） 由于湿邪黏滞，其性属阴，故除湿多用香燥药，用其芳香化湿、苦温燥湿，以除湿蠲痹； 但见舌苔厚腻，舌尖舌边质红者， 用药切忌过于香燥，以防助热灼津，可配伍苦寒之黄柏等，以清热燥湿。
　　（4）痹证属寒湿者，治宜温化；属湿热者，治宜清化。
　　由于湿热之邪不像寒邪汗之可解，热邪清之可退，湿热互结，邪气弥漫，故宜用清化法，是根据湿与热孰轻孰重，来确定清、化的主次，热重于湿者，以清为主，湿重于热者，以化为主， 两者均可配伍黄柏。
　　（5） 因风能胜湿，故除湿者常配伍散风药， 如防风、羌活、独活等。
　　（6）由于湿邪困脾，可伤及中土，故除湿蠲痹时要注意健运脾土，可配伍茯苓、白术之类健脾药。
　　四、清热散痹法
　　未完待续......
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