陈修园女科要旨卷一调经之一

　　【桃花岛陈药师按】《女科要旨》乃清代著名医家陈修园晚年之作，本书结合先生自己及前人的临床经验，以问答的方式分别阐述了调经、种子、胎前、产后、杂病及外科，其学术思想对后世医家影响颇深，本期是调经章节之一，陈修园主张重视调理脾胃以调月经，其思想主要源于《内经》，并结合前人调经分阴阳论，调经分虚实论的临床经验，从脾胃的角度论述了月经失调的病因、病机及治法，提出自己独到的见解，对临床中治疗月经病方面产生深远的影响。
　　调经之一
　　【 原文】 门人问曰：妇人以血为主，医者辄①云血海②，可以实指其所在乎？
　　陈修园曰：人身之血海，胞也③。居膀胱之外，而为膀胱之室。《经》④云：冲脉任脉皆起于胞中，是男女皆有此血海。 但男则运而行之，女则停而止之。运行者无积而不满，故阳气应日而一举；停止者有积而始满，故阴血应月而一下；此男女天癸⑤之总根也。而妇人一科，专以月事为主。《经》云：＂任脉⑥通，太冲脉⑦盛，月事以时下，故能有子。＂盖时者，满三旬之期而一下，以象月盈则亏，下之不失其期，故名月信⑧。
　　【注解】
　　①辄：辄（zhe）音念折；就的意思。
　　②血海：冲脉的别名，古人认为十二经的血脉都流入冲脉，所以称血海。《素问·上古天真论》：＂冲为血海。＂
　　③胞：指妇人子宫。
　　④《经》：《黄帝内经》简称。
　　⑤天癸：即再生之源。也称先天之根。人之未生，天癸蕴系于父母，而生之后才化生为自身的原气，此气在后天的营养下，慢慢发育旺盛成熟。所以一般女子在二七，男子在二八天癸就到来，女子月事以时下，男子精气溢泻，是天癸成熟的表现。而在古代天癸并不是仅仅指月经和精液，而是一种促进男精女血产生再生能力的物质，这种物质是由本人的肾化生而来，又叫做先天之本。
　　⑥任脉：奇经八脉之一，主胞胎，为阴经经脉之海，本经有病时，主要表现为疝气、月经不调、崩漏、赤白带下、不孕不育等病证。
　　⑦太冲脉：一般称为冲脉，也是奇经八脉之一。和任脉同起于少腹之内的胞中，循腹上行，为经血之海。本经的病症主要表现为哮喘、腹痛、肠鸣、月经不调、不孕等症。
　　⑧月信：即月经。原文出自《脉经》。又称月事、月水。
　　【 原文】 门人高子问曰：女科中好手甚少，不可不大为之振作。因执女科书数十种，属余择而授之。余遍阅大有悟曰：古人以月经名为月信，不止命名确切，而月事之有无、多少、迟速，及一切治疗之原委，无不包括于＂信＂字之中。夫五行之土，犹五常①之信也。脾为阴土，胃为阳土，而皆属信；信则以时而下，不愆其期②。虽曰心生血，肝藏血，冲任督三脉俱为血海，为月信之原，而其统主则惟脾胃，脾胃和则血自生，谓血生于水谷之精气也。若精血③之来，前后、多少、有无不一，谓之不调，不调则为失信矣。
　　【注解】
　　①五常：指仁、义、礼、智、信。儒家用它以配合＂五纲＂作为维护封建等级制度的道德教条。
　　②不愆其期 ：愆（qian）音念牵。指 不担误约期而失信。
　　③精血：血的生成，本来源于先天之精。人在出生以后血液的再生，来源于后天的饮食的水谷精微，通过中焦脾胃的气化，吸收有用的水谷精微物质化生而成。精的生成也是同样道理，所以常常有＂精血同源＂之说。
　　【 原文】 《经》云：土太过则敦阜①。阜者，高也；敦者，浓也；既高而又浓，则令除去，宜用平胃散加大黄、白芍药、枳实、桃仁之类。《经》又云：土不及则卑监。卑者，下也；监者，陷也，坑也。既下而又陷坑，则令培补，宜六君子汤加芎、归、柴、芍及归脾汤之类，此言经水②不调以虚实分之也。
　　【注解】
　　①阜（fu）是指土山、盛多、丰富的意思。
　　②经水：这里的经水就是指月经。
　　【桃花岛陈药师按】本段陈修园引用《内经》所述土太过则敦阜，土不及则卑监来说明脾土太过与不足之分。这里的土即脾土也。因此如果脾胃太旺则祛除它，用平胃散（由苍术、厚朴、陈皮、甘草、生姜和大枣组成，具有燥湿运脾、行气和胃的功效）加大黄、白芍、枳实、桃仁等泻下化坚祛瘀等峻药令其除去多余的脾土。而脾土不足的则用六君子汤（由党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏等六种组成，具有益气健脾，燥湿化痰的功效）加上川芎、当归、柴胡、白芍或者归脾汤（由白术、人参、黄芪、当归、甘草、茯苓、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣等组成，具有益气补血、健脾养心的功效）之类的补脾养血的中药补其不足。这里主要是说月经不调的从虚证和实证来分别治疗。这是陈氏从《内经》记载得到启发来调理月经。
　　【 原文】 又有以阴阳偏胜①分之者。许叔微②云：妇人病多是月经乍③多、乍少，或前、或后，时发疼痛，医者一例④呼为经病，不辨阴胜阳，阳胜阴，所以服药少效。盖阴气胜阳气，则胞寒气冷，血不营运，《经》所谓天寒地冻，水凝成冰，故令乍少，而在月后（或断绝不行）；若阳气胜阴，则血气散溢，《经》所谓夏暑地热，经水沸腾，故令乍多，而在月前（或一月数下，或崩漏不止）。当＂别其阴阳，调其气血，使不相乖⑤，以平为期＂。此叔微统论阴阳之道也。而余则以＂阴阳＂二字，专指脾胃而言。盖脾者，太阴之湿土也，不得阳明燥气以调之，则寒湿盛；而阴独胜，阴道常虚，即《内经》＂卑监＂之旨也。胃者，阳明之燥土也，不得太阴之湿气以调之，则燥热盛；而阳独胜，阳道常实，即《内经》＂敦阜＂之旨也。至于用方，以四物汤加香附、茯神、炙草为主，阴胜加干姜、桂、附、吴萸及桃仁、红花之类，阳胜加知、柏、芩、连、门冬之类，平平浅浅中，亦不可废。若求其所以然之妙，《金匮》温经汤一方，无论阴阳、虚实、闭塞、崩漏、老少，善用之无不应手取效。此不特今之习女科者闻之吐舌，即数百年来注《金匮》之家，或识见不到而不能言，或珍为枕秘⑥而不肯言。今修园老矣！不得不择人而传之，但既传之而又嘱之曰 《灵枢经》⑦载黄帝谓雷公曰：此先师之所禁，割臂歃血之盟⑧也。凡思议不可及之方，若轻以示人，则气泄而不神，必择大学问之人，知其居心长浓者，而后授之。
　　【注解】
　　①阴阳偏胜：疾病的发生及其病理发展过程，正是各种原因引起人体的阴阳失调造成的结果，不论病变部位、病势趋向、病性寒热以及正邪虚实消长，无不体现了阴阳对两方面的偏胜或者偏衰。
　　②许叔微：生于1079年，宋代医学家，字知可，曾任集贤院学士，又称许学士。真州白沙人（今江苏仪征），对伤寒学说很有研究，著有《伤寒发微论》、《伤寒九十论》、《伤寒百证歌》、《类证普济本事方》等。对张仲景的理论有进一步的阐述和补充，并善于化裁古方、创制新方。
　　③乍：突然或忽然的意思。
　　④一例：此处指一概。
　　⑤相乖：违背或不正常的意思。
　　⑥枕秘：藏在枕头匣下的书（古时常将传家宝或珍贵的书籍称秘典）。而仿枕形的箱筐可贮存，因此常将秘典书藏于此。
　　⑦《灵枢经》：又称《灵枢》、《针经》、《九针》， 中国传统医学重要著作之一，中医学理论体系形成和奠基之作。是现存最早的中医理论著作，约成书于东周战国时期。共九卷，八十一篇，与《 素问》九卷合称《黄帝内经》 。
　　⑧歃血之盟 ：古时候盟会的一种规矩。指将宰杀的牲（如牛、鸡等）血涂在嘴边，泛指发誓订盟。出自《史记·平原君虞卿列传》
　　【桃花岛陈药师按】本段陈修园引用许叔微用阴阳偏胜来区分月经过多、过少、提前、延后或经痛的病机。许氏认为：（1）如果阴气胜过阳气，则子宫寒气冷，血液运行就不畅，所以出现月经过少或延后或断经；（2）如果阳气胜过阴气，则血气散溢，血液离经而行，所以出现月经过多或月经提前或一月数下或崩漏不止；总的来说按阴阳偏胜或偏衰来统论，就是要＂别其阴阳、调其气血，使不相乖，以平为期＂，以上正是许氏阴阳之道也。
　　而陈修园则用阴阳专指脾胃而言。陈修园认为： （1）脾是太阴之湿土，如果得不到阳明燥气的调节，则出现寒湿过盛，寒湿为阴，阴独胜则阴道常出现不足，这就是《内经》所说的＂卑监＂的意思；（2）胃是阳明之燥土，如果得不到太阴之湿气的调节，则出现燥热过盛，燥热为阳，阳独胜则阳道常出现过多，这就是《内经》中所说的＂敦阜＂的意思。
　　综上所述，在使用方药方面常常用基本方四物汤（熟地、白芍、当归、川芎）加香附、茯神、炙甘草为主，（1）若阴太过则加干姜、肉桂、附子、吴茱萸以及桃仁、红花之类的药物；（2）若阳太过则加知母、黄柏、黄芩、黄连、麦门冬之类药物；（3）无论是阴或阳、是虚或实、闭或塞、崩或漏、老或少，皆可用张仲景的《金匮》书中的温经汤这个方，如果善于使用，会得到意想不到的效果。所以最后陈修园感叹，以前这些方药数百年来有的医家当做秘典珍藏起来，不肯传给后世，而如今自己老了，不得不选择有德品兼备的人传授给他，既然传授了却又嘱咐说有古时候歃血之盟的规矩，陈修园最后说：＂凡思议不可及之方，若轻以示人，则气泄而不神，必择大学问之人，知道其居心长厚者，而后授之。＂
　　【 原文】 门人问曰：女人之经，一月一行，其常也；或先或后，或通或塞，其病也；间或有不关于病者，愿闻其说。
　　曰：天下事有常而即有变。妇人当月事之期，其血不下，只见吐血、衄血、或眼耳出血者，是谓倒经① 逆行；有三月一行者，是谓居经② ；有一年一行者，是谓避年；有一生不行而受胎者，是谓暗经③ ；有受胎之后，月月行经而产子者，是谓胎盛④ ，俗名垢胎；有受胎数月，血忽大下而胎不坠者，是谓漏胎；此虽异常，而数患之竟不害事也。彼皆以妄为常，而中土失其主信之道，如人无信行，全赖狡诈以成家，君子不为也。大抵妇人患此者，性情亦必乖张⑤ 。
　　【注解】
　　①倒经：又称＂逆经＂、＂经行吐衄＂。是指月经前或行经期间，经量较少而出现周期性鼻衄或吐血。
　　②居经：又称＂季经＂。指每隔三个月月经才来一次，是属于特异性的生理现象。
　　③暗经：指妇女无月经，仍能怀孕生育。是属于特异性的生理现象。
　　④胎盛：又称＂胎垢＂、＂激经＂。是指怀孕后月经仍按月少量来潮，但并无腹痛等其它症状，是属于特异性的生理现象。待胎儿成长可以自止。
　　⑤乖张：执拗，违背常情。
　　【桃花岛陈药师按】此段先以门人提出问题：女子经水一月一行是正常月经，而月经提前或延后、有过多也有过少的甚至是闭经的，这些都属于月经不调；这其中也有个别不是病态的，凡此总总愿听先生教诲。
　　先生回答说：＂凡天下之事有正常的就有非正常的，女人月经也是如此，按正常的说，女子每月按时来月经，可是却出现其血不下，却出现吐血、衄血、或眼耳出血的，这是叫倒经；三月一行的叫居经；一年一行的叫避年；有一生不行经的却能怀孕，叫暗经；受孕后却月月有来经的叫胎盛（俗名垢胎）；有的出现受胎数月却突然大下血而胎不坠的，是叫漏胎；这些虽然异常，但往往却没事。这些不正常的月经，大多是中土失其主信之规律，就好比人没有信用可行，全都是狡诈、耍赖而成家，如果是君子的都不会去做这样的事，大概妇人有患以上这些月经的，其性情多数是执拗，与常人不一样。
　　【原文】门人问曰：经候不调既得闻命矣，今愿闻调经之法。
　　曰：诸家调经之说，是非参半。而萧慎斋① 以调经莫先于去病，录李氏之论一条，以分因详证治法；录方氏之论一条，又参以统论二氏之说，深合鄙意② ，今全录于后。
　　李氏云：妇人月水循环，纤疴③ 不作而有子。若兼潮热、腹痛，重则咳嗽、汗、呕，或泻，有潮热则血愈消耗，有汗、咳、呕则气往上行，泻则津偏于后，痛则积结于中，是以必先去病，而后可以滋血调经。就中潮热疼痛，尤为妇人常病。盖血滞积入骨髓，便为骨蒸④ ；血滞积瘀，与日生新血相搏，则为疼痛；血枯⑤ 不能滋养百骸⑥ ，则蒸热于内；血枯胞络⑦ 火盛，或挟痰气、食积、寒冷，则为疼痛；凡此诸病，皆阻经候不调，必先去其病，而后可以调经也。
　　方氏曰：妇人经病，有月候不调者，有月候不通者；然不调不通中，有兼疼痛者，有兼发热者，此分而为四也。细详之，不调中，有趋前者，有退后者，趋前为热，退后为虚。不通中，有血枯者，有血滞者；血滞宜破血，枯宜补也。疼痛中，有时常作痛者，有经前经后作痛者；常时与经前为血积，以经后为血虚也。发热中，有常时发热者，有经行发热者；常时为血虚有积，经行为血虚而有热也；是四者之中，又分为八矣。人之气血周流，忽有忧思忿怒，则郁结不行；经前产后，忽遇饮冷形寒，则恶露不尽；此经候不调，不通作痛，发热所由作也。大抵气行血行，气止血止；故治血病以行气为先，香附之类是也。热则流通，寒则凝塞；故治血病以热药为佐，肉桂之类是也。
　　萧慎斋曰：按妇人有先病而后致经不调者，有因经不调而后生诸病者。如先因病而后经不调，当先治病，病去经自调；若因经不行而后生病，当先调经，则经调病自除。李氏一论，可谓调经之要，然偏而不全，余故补其未尽之旨。若方氏分因详症，诚得统论调经大法。
　　【注解】
　　①萧慎斋：又叫＂萧壎＂、清代医家，著有《女科经纶》，于1684年刊出。
　　②鄙：自称谦词。
　　③纤疴：纤音念先，细小的意思。疴音念科，疾病。纤疴指小病。
　　④骨蒸：一种虚热的症状。常与潮热并见。感觉骨髓里有热，多见于阴虚证。
　　⑤血枯：古代病名，在这里指妇人月经少或经闭。
　　⑥百骸：泛指人体所有的大小骨骼。
　　⑦胞络：又称胞脉，是指分布于子宫上的脉络，包括冲脉和任脉。
　　【桃花岛陈药师按】此段主要通过门人询问调经之法，陈修园先生例举了萧氏、李氏、方氏关于调经的方法，并认为统筹李氏与方氏的方法，比较符合陈修园先生的意思。最后陈先生总结了萧氏认为要按是先得病而后导致月经不调的，还是因为月经不调而后生各种病的，前者要先治病，病去月经自然就调理好了，后者则是先调经后则病自然就解除了。李氏的理论虽然是调经的概要，但不够全面，修园先生补充其没有说完的概要，而方氏分因详症，二者结合则是调经之大法也。